SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwiryo
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 01 – 12 – 1962
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kav. Santunan IV RT. 07 RW. 01 No. 19
Desa Mangunjaya, Kec. Tambun Selatan,
Kab. Bekasi
Umur : 60 Tahun

Pada hari ini Tanggal 25 Bulan Juni Tahun 2022 dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya menjatuhkan cerai / talak terhadap istri saya :
Nama : Neneng Karnilah
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 11 – 11 – 1970
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kav. Santunan IV RT. 07 RW. 01 No. 19
Desa Mangunjaya, Kec. Tambun Selatan,
Kab. Bekasi

Selanjutnya perceraian ini dengan kemauan kami ( Suami & Istri ) dan tidak ada
paksaan oleh dan dari siapa pun.
Dan apabila di kemudian hari kami ada jodoh dengan orang lain / siapa pun,
maka sebagai mantan suami / istri sudah tidak bisa saling ganggu gugat lagi. Dan saya
dalam keadaan sehat rohani dan jasmani.
Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat dengan sebenarnya, dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar / palsu, maka kami bersedia
di hadapkan kepada yang berwajib dan dituntut sesuai undang-undang yang berlaku.

Bekasi, 25 Juni 2022

Yang menerima Talak / Cerai Yang menjatuhkan Talak / Cerai

NENENG KARNILAH SUWIRYO