SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami/Istri : ANTO

NIK : 3216090502770006
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat/Tgl Lahir : BEKASI, 05-02-1977
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Alamat : KP. TANAH BARU, RT. 005/002
DESA / KEL.KARANGBARU
KECAMATAN CIKARANG UTARA KAB/KOTA
BEKASI PROVINSI

Dengan ini saya menyatakan menyerahkan hak asuh anak bernama :

 LIFA AINUN KLARA

 M. KHOIRUL AZAM

Sepenuhnya dengan ikhlas dan rela tanpa menuntut apapun, dibesarkan/ diasuh Oleh
mantan suami saya yang bernama, Daud Bapak kandungnya Lifa Ainun Klara, dan M.
Khoirul Azam , dan apabila dikemudian hari saya menuntut kepada mantan Suami saya/
Bapak kandungnya Lifa Ainun Klara, dan M. Khoirul Azam , maka saya akan berhadapan
dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari siapapun.
Untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat : Cikarang Utara

Tanggal : 19 Mei 2023

Orang Tua/ Bapak Kandung YBS Yang membuat Pernyataan

DAUD LINDA ROSIANA DEWI