Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : WANASABA

KECAMATAN : WANASABA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.4/ /Kesra/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AMINOLLAH
2. Nomor KTP/NIK : 5203143112720214
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ...... : DUDA
b. Perempuan :
Perawan atau Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : RUMALI (Alm.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1946
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : SUMINAH (Almh.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1948
Kewarganegaraa : INDONESIA
n
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ...................................... 2021

Kepala Desa Wanasaba

H. MISNUN, SH
 Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Wanasaba, .................................., 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba
di,
Wanasaba

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : AMINOLLAH

Calon Istri : BAIQ PARIAM
Hari/Tanggal/Jam : ................................................
Tempat Akad Nikah : ................................................

Bersama ini kami sapaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Pasfoto 2x3 = 5 Lembar, 3x4 = 2 Lembar, 4x6 = 1 Lembar, berlatar belakang biru.
7. ......................................................
8. ......................................................

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Diterima Tanggal : ...........................................

Yang Menerima,
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba Pemohon,

(.....................................................) (BAIQ PARIAM)

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1 Nama Lengkap dan Alias : IDUK

.
2 Bin : RUMAWI
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203143112690085
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1969
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
.
8 Alamat : DUSUN BEAK LAUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB

B. 1 Nama Lengkap dan Alias : BAIQ SALIMAH

.
2 Binti : L. PAAT
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203147112690078
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1969
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 Alamat : DUSUN BEAK LAUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari seorang :
1 Nama Lengkap dan Alias : AMINOLLAH
.
2 Bin/Binti : RUMALI (Alm.)
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203143112720214
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1972
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
.
8 Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
. KAB. LOMBOK TIMUR NTB
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama Lengkap dan Alias : BAIQ PARIAM
.
2 Bin/Binti : L. SAPARUDDIN
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203147112710142
.
 4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1971
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB

Demikianlah Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ....................................... 2021

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

(IDUK) (BAIQ SALIMAH)

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018

Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A Calon Suami :
.
1. Nama Lengkap dan Alias : AMINOLLAH
2. Bin : RUMALI (Alm.)
3. Nomor KTP/NIK : 5203143112720214
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : BAIQ PARIAM
2. Binti : L. SAPARUDDIN
3. Nomor KTP/NIK : 5203147112710142
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB

Menyatakan dengan susungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ......................................2021

Calon Suami Calon Istri

 (AMINOLLAH) (BAIQ PARIAM)

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-6

KANTOR DESA/KELURAHAN : WANASABA

KECAMATAN : WANASABA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : HALIM

2. Binti : HULIADI
3. Nomor KTP/NIK : 5203146001730001
4. Tempat dan tanggal lahir : WANASABA, 20-01-1973
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DUSUN BEAK DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Telah meninggal dunia pada tanggal : JUM’AT, 12-03-2021

di : RUMAH SENDIRI DUSUN JORONG DAYA

Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : AMINOLLAH

2. Bin : RAMALI
3. Nomor KTP/NIK : 5203143112720214
4. Tempat dan tanggal lahir : WANASABA, 31-12-1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
 Wanasaba, ..............................2021

Kepala Desa Wanasaba

H. MISNUN, SH

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : WANASABA

KECAMATAN : WANASABA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.4/ /Kesra/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MEI HARDIANTI

2. Nomor KTP/NIK : 5203144305970002
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 03-05-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ...... :
b. Perempuan :
Perawan atau Janda : PERAWAN

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : HERMAN (Alm.)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1968
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : RUSMINAH

 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203144107700512
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 01-07-1970
Kewarganegaraa : INDONESIA
n
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ...................................... 2021

A.n. Kepala Desa Wanasaba

Sekretaris Desa

LALU TAUFIKURRAHMAN

Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Wanasaba, .................................., 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba
di,
Wanasaba

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : IRWAN HERIYANTO

Calon Istri : MEI HARDIANTI
Hari/Tanggal/Jam : ................................................
Tempat Akad Nikah : ................................................

Bersama ini kami sapaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Pasfoto 2x3 = 5 Lembar, 3x4 = 2 Lembar, 4x6 = 1 Lembar, berlatar belakang biru.
7. ......................................................
8. ......................................................

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Diterima Tanggal : ...........................................

Yang Menerima,
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba Pemohon,

(.....................................................) (MEI HARDIANTI)

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1 Nama Lengkap dan Alias : TEDI SEPTIADI

.
2 Bin : HERMAN
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203140810030002
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 08-10-2003
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
.
8 Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB

B. 1 Nama Lengkap dan Alias : RUSMINAH

.
2 Binti : IDUK
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203144107700512
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 01-07-1970
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari seorang :
1 Nama Lengkap dan Alias : MEI HARDIANTI
.
 2 Bin/Binti : HERMAN
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203144305970002
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 03-05-1997
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : -
.
8 Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama Lengkap dan Alias : IRWAN HERIYANTO
.
2 Bin/Binti : M. NASRI
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203141302000002
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : MAMBEN LAUK, 13-02-2000
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : -
.
8 Alamat : DUSUN LADON DESA MAMBEN LAUK KEC. WANASABA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB

Demikianlah Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ....................................... 2021

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

(TEDI SEPTIADI) (RUSMINAH)

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018

Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A Calon Suami :
.
1. Nama Lengkap dan Alias : IRWAN HERIYANTO
2. Bin : M. NASRI
3. Nomor KTP/NIK : 5203141302000002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : MAMBEN LAUK, 13-02-2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN LADON DESA MAMBEN LAUK KEC. WANASABA KAB.
 LOMBOK TIMUR NTB
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : MEI HARDIANTI
2. Binti : HERMAN
3. Nomor KTP/NIK : 5203144305970002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 03-05-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN TERUTUK DESA WANASABA KEC. WANASABA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB

Menyatakan dengan susungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ......................................2021

Calon Suami Calon Istri

(IRWAN HERIYANTO) (MEI HARDIANTI)

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-6

KANTOR DESA/KELURAHAN : WANASABA

KECAMATAN : WANASABA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : MUH. ALI

2. Binti :
3. Nomor KTP/NIK :
4. Tempat dan tanggal lahir : WANASABA, 01-07-1970
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
 7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Telah meninggal dunia pada tanggal : SABTU, 20-02-2021

di : RUMAH SENDIRI DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA

Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : BAIQ PARIAM

2. Bin : L. SAPARUDDIN
3. Nomor KTP/NIK : 5203147112710142
4. Tempat dan tanggal lahir : WANASABA, 31-12-1971
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Wanasaba, ..............................2021

Kepala Desa Wanasaba

H. MISNUN, SH

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN : WANASABA

KECAMATAN : WANASABA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.4/ /Kesra/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : JEPI HASMI

2. Nomor KTP/NIK : 520314270940003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 27-04-1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
 KAB. LOMBOK TIMUR NTB
9. Status Perkawinan :
c. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ...... : JEJAKA
d. Perempuan :
Perawan atau Janda :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : MUJAHIDIN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203143112700225
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1970
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : INAQ JEPI HASMI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203147112730101
Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1973
Kewarganegaraa : INDONESIA
n
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ...................................... 2021

Kepala Desa Wanasaba

H. MISNUN, SH

Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Wanasaba, .................................., 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba
di,
Wanasaba

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami : JEPI HASMI

Calon Istri : ZULHIJJAH
Hari/Tanggal/Jam : ................................................
Tempat Akad Nikah : ................................................

Bersama ini kami sapaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
9. Surat Pengantar Nikah dari Desa (N1)
10.Persetujuan Calon Mempelai (N4)
11.Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
12.Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
13.Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
14.Pasfoto 2x3 = 5 Lembar, 3x4 = 2 Lembar, 4x6 = 1 Lembar, berlatar belakang biru.
15.......................................................
16.......................................................

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Diterima Tanggal : ...........................................

Yang Menerima,
Kepala KUA Kecamatan Wanasaba Pemohon,

(.....................................................) (JEPI HASMI)

Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2021

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1 Nama Lengkap dan Alias : IMUJAHIDIN

.
2 Bin : AMAQ MUJA
.
3 Nomor KTP/NIK : 520314311270025
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1970
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
 .
8 Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
. KAB. LOMBOK TIMUR NTB

B. 1 Nama Lengkap dan Alias : INAQ JEPI HASMI

.
2 Binti : A. PARIHUN
.
3 Nomor KTP/NIK : 520314711273101
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1973
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
.
8 Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
. KAB. LOMBOK TIMUR NTB
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari seorang :
1 Nama Lengkap dan Alias : H. HASAN BASRI
.
2 Bin/Binti : H. MAS’UD
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203083112600362
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : BAMPAK, 31-12-1960
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
.
8 Alamat : DUSUN BAMPAK DESA BAGEK PAPAN KEC. PRINGGA BAYA
. KAB. LOMBOK TIMUR NTB
memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1 Nama Lengkap dan Alias : JUNAH
.
2 Bin/Binti : H. MASTURI
.
3 Nomor KTP/NIK : 5203087112650305
.
4 Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 31-12-1965
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
.
8 Alamat : DUSUN BAMPAK DESA BAMPAK KEC. PRINGGA BAYA KAB.
. LOMBOK TIMUR NTB

Demikianlah Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ....................................... 2021

Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

(JEPI HASMI) (ZULHIJJAH)

 Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018

Model N-4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A Calon Suami :
.
1. Nama Lengkap dan Alias : JEPI HASMI
2. Bin : MUJAHIDIN
3. Nomor KTP/NIK : 5203142704940003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WANASABA, 27-04-1994
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN JORONG DAYA DESA WANASABA KEC. WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR NTB
B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : ZULHIJJAH
2. Binti : H. HASAN BASRI
3. Nomor KTP/NIK : 52033085609960005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BAMPAK, 18-09-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : -
8. Alamat : DUSUN BAMPAK DESA BAMPAK KEC. PRINGGA BAYA KAB.
LOMBOK TIMUR NTB

Menyatakan dengan susungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun
juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wanasaba, ......................................2021

Calon Suami Calon Istri

(JEPI HASMI) (ZULHIJJAH)