MODEL N.

1
KANTOR DESA/ KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 186/470/DS-PRN/V/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri :
b. Perawan : Perawan, Janda :
10. Nama Istari/ Suami terdahulu :

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Dengan Seorang Wanita

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Poroan,

Kepala Desa Poroan

RISMAN TADJUDIN, S.H.

 MODEL N. 2

PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Kepada Yth,

Kepala KUA Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . .

Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan hormat, kmai mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
Calon Suami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan Calon Istri :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada hari . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . jam. . . . . . .
. . . . . bertempat di . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/ Kelurahan ( N 1 )

2. Surat Permohonan Kehendak Nikah ( N 2 )
3. Persetujuan Calon Mempelai ( N 3 )
4. Surat Ijin Orang Tua ( N 4 )
5. Foto Copy KTP : Catin, Orang Tua dan Saksi
6. Foto Copy Akte Kelahiran
7. Foto Copy Kartu Keluarga
8. Pas Foto 2 x 3 = 3 Lembar
9. Pas Foto 4 x 6 = 1 Lembar
10. Akta Cerai Asli bagi Janda/ Duda
11. Rekomendasi Pindah Nikah
12. Slip Setoran Bank
13. KK Asli ( bagi yang mau pisah KK )
14. Sumbangan Al-Qur’an 1 buah dan Iqra’ 1 Buah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Wassalam.
Diterima Tanggal . . . . . . . . . . . . . . Pemohon,
Yang Menerima.
Kepala KUA/ Penghulu

.................... ................
 MODEL N. 3

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL RAHMAT DISA
2. Bin : SUNARTO DISA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201052301960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 23-01-1996
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : POLRI
8. Alamat : DESA POROAN KEC. LAMALA

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : ELIS DIYANTI
2. Bin : NURUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7271024311980004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LAMBUNU, 03-11-1998
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : Jl. AGATIS 111 DESA NUNU KECAMA
TAN TATANGA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran diri tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

POROAN, 09 MEI 2022

Calon Suami Calon Istri

.................... .....................
 MODEL N. 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUNARTO DISA
2. Bin : BADIBONG DISA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201050111650001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 01-11-1965
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Alamat : DESA POROAN

1. Nama Lengkap dan Alias : NURIATI YALOMA

2. Bin : NUHU YALOMA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201054105690001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : BULUNGKOBIT, 01-05-1969
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : DESA POROAN KEC.LAMALA

Adalah Ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL RAHMAT DISA
2. Bin : SUNARTO DISA
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7201052301960001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : POROAN, 23-01-1996
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : POLRI
8. Alamat : DESA POROAN KEC. LAMALA

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : ELIS DIYANTI
2. Bin : NURUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) : 7271024311980004
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LAMBUNU, 03-11-1998
5. Kewarganegaraaan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM BEKERJA
8. Alamat : DESA NUNU KEC. TATANGA

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

POROAN, 09 MEI 2022

Ayah Ibu
.................... .....................