KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : PAYA BANING

KECAMATAN : BANDAR
KABUPATEN / KOTA : BENER MERIAH

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 029/PN/PB/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Riduansyah Putra
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117050701970001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Paya Baning, 07 Januari 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia/WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Paya Baning
9. Status perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke ...... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : (Almarhum) Labaika
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : Hibbati
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117055001620002
3. Tempat dan tanggal lahir : Simpang Tiga, 10 Januari 1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia/WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Paya Baning

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Paya Baning, 17 April 2024

Kepala Desa

HASBULLAH
*) nama terang
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Paya Baning, 17 April 2024

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Bandar
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon suami : Riduansyah Putra

Calon istri : Qurrata Aini

Hari/Tanggal/Jam : Senin/29 April 2024/Jam 08.00 Wib s/d Salesai

Tempat Akad Nikah : Masjid Baiturrahman Kampung Tingkem Asli

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar nikah dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP ( catin dan orang tua )
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 4 lembar dan 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7. Ijazah SMA
8. ..................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ............................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA / Penghulu

RIDUANSYAH PUTRA
Drs. WARDI IBRAHIM
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat .....................20.....

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Bandar
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :

Suami : .......................................................................

Istri : .......................................................................

Tanggal Penetapan : .......................................................................

Pengadilan Agama : .......................................................................

Bersama ini sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. ........................
6. ........................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal, ................................... Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA

Drs. WARDI IBRAHIM

................................................
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
11. Nama lengkap dan alias : Riduansyah Putra
12. Bin : Labaika (Almarhum)
13. Nomor Induk Kependudukan : 1117050701970001
14. Tempat dan tanggal lahir : Paya Baning, 07 Januari 1997
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Pelajar
18. Alamat : Paya Baning KEC. Bandar
KAB. Bener Meriah

B. Calon Istri :
8. Nama Lengkap dan alias : Qurrata Aini
9. Binti : Hilmi (Almarhum)
10. Nomor Induk Kependudukan : 1117036202980005
11. Tempat dan tanggal lahir : Aceh Tengah, 22 Februari 1998
12. Kewarganegaraan : Indonesia
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : Pelajar
15. Alamat : Tingkem Asli KEC. Bukit
KAB. Bener Meriah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Paya Baning, 17 April 2024

Calon Suami Calon Istri

RIDUANSYAH PUTRA QURRATA AINI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : Mulyadi
2. Bin : Labaika (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117052612850001
4. Tempat dan tanggal lahir : Simpang Tiga, 26 Desember 1985
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Paya Baning KEC. Bandar KAB. Bener Meriah

B. 1. Nama lengkap dan alias : Hibbati

2. Binti : Abdul Latif (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117055001620002
4. Tempat dan tanggal lahir : Simpang Tiga, 10 Januari 1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Paya Baning KEC. Bandar KAB. Bener Meriah

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan alias : Riduansyah Putra
2. Bin : Labaika (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117050701970001
4. Tempat dan tanggal lahir : Paya Baning, 07 Januari 1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Paya Baning KEC. Bandar KAB. Bener Meriah

Memberikan izin kepada kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : Qurrata Aini
2. Binti : Hilmi (Almarhum)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1117036202980005
4. Tempat dan tanggal lahir : Aceh Tengah, 22 Februari 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Tingkem Asli KEC. Bukit KAB. Bener Meriah

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperluya.

Paya Baning, 17 April 2024

Wali Ibu

MULYADI HIBBATI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : ...........................................................

KECAMATAN : BANDAR
KABUPATEN / KOTA : BENER MERIAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

19. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................
2. Bin / Binti : .......................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................
6. Agama : .......................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................
8. Alamat : .......................................................................
.......................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal : .......................................................................

Di : .......................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri *) dari :

20. 1. Nama Lengkap dan alias : .......................................................................

2. Bin / Binti : .......................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................................
6. Agama : .......................................................................
7. Pekerjaan : .......................................................................
8. Alamat : .......................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................, ................................20 ..
Kepala Desa / Lurah

..........................................
*) coret yang tidak perlu
**) nama terang
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BANDAR
KABUPATEN BENER MERIAH

Nomor : .............................................. .............................. 20...

Lampiran : ..............................................

Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/

Penolakan kehendak nikah/rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin / Wali
........................................
Di ...................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah/ rujuk
Saudara ................................................... .. dengan Saudari ........................................................

o Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
o Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................

Demikian agar menjadi maklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

Drs. WARDI IBRAHIM

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8

PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : .........../ .........../............ / ..........

Pada hari ini .......................... tanggal ................. bulan .................................. tahun .............................
bertempat di KUA Kecamatan Bandar Kabupaten/Kota Bener Meriah Provinsi Aceh telah dilakukan
pemeriksaan nikah terhadap :

1. Nama Calon Suami : ................................................................

2. Nama Calon Istri
3. Nama Wali
4. Rencana akad nikah
a. Hari / Tanggal
b. Waktu/Mahar
c. Tempat akad nikah
5. Nama Petugas Pemeriksa
NIP
Jabatan
: ................................................................
: ................................................................
:
: ................................................................ Masehi
: ................................................................ Hijriyah
: ................................................................
: ................................................................
................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

.............................., .... .....................20.......

Petugas

.................................................

Catatan :
Nomor urut pendaftaran / nomor Provinsi.nomor Kabupaten/Kota.Nomor Kecamatan.Nomor
Kelurahan.Desa / bulan / tahun
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN BANDAR
KABUPATEN BENER MERIAH

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor pemeriksaan : ........../ ........../ ....... / .......

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : .................................................................................
Bin : .................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama : .................................................................................
Bin : .................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

3. WALI NIKAH
Nasab / Hakim : .................................................................................
Sebab : .................................................................................
Nama : .................................................................................
Bin : .................................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH

Hari : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Tempat : .................................................................................

Kepala / Penghulu

Drs. WARDI IBRAHIM

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR REKOMENDASI NIKAH

Model N10
KECAMATAN BANDAR
KABUPATEN BENER MERIAH

Nomor : B- /Kua.02.19/02/PW.01/ /2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan
Kecamatan ..........................
Kabupaten ..........................

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan

Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :

Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomot Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status Perkawinan : ........................................................................................

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki/perempuan :

Nama : ........................................................................................
Bin/Binti : ........................................................................................
Nomot Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ........................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Nomor Paspor : ........................................................................................
Status Perkawinan : ........................................................................................

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan kehendak nikah.

Kepala / Penghulu

Drs. WARDI IBRAHIM