LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : BAROH

KECAMATAN : PIDIE
KABUPATEN : PIDIE
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: /SPP/ GBR/ / 20 …

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat : GAMPONG BAROH
KEC. PIDIE, KAB. PIDIE
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
Atau beristeri ke …. :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10.Nama Isteri/ Suami terdahulu :

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Kewarganegaraan :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……….., …………………………..
Keuchik Gampong Baroh

_______________________
 SURAT PERNYATAAN PERJAKA/ PERAWAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Bin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini
belum pernah menikah/ masih Perawan.

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya sebagai kelengkapan

persyaratan administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas
Islam No: DJ. II/ 1142 Tahun 2013 tentang Juknis Pengisian dan Penulisan
Blanko Nikah, dengan Calon Isteri:

Nama :
NIK :
Binti :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar/ palsu, maka saya
bersedia dituntut berdasarkan peraturan yang berlaku dan bersedia mengganti
kerugian yang ditimbulkan.

………., ……………………..
Yang Membuat Pernyataan

____________________

Mengetahui,
Keuchik Gampong Baroh

_____________________
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. Calon Isteri
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan

kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk
melangsungkan perkawinan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………….., ………………………
Calon Suami Calon Isteri

______________
________________
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor: / 11.09.01.01/ /

Pada hari ini ……………………………… tanggal ………….. bulan ……………. tahun

……………… Bertempat di KBRI / KJRI/ KUA
Kecamatan ……………… Kab/ Kota …………………. Propinsi ……………….
Telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami :

2. Nama Calon Isteri :
3. Nama Wali :
4. Rencana Akad Perkawinan :
a. Hari / tanggal :
b. Tempat Akad Perkawinan :
5. Nama Petugas Pemeriksa :
Jabatan :

Tanda Tangan:

……………………………… 20…
Petugas

………………………………………

Catatan:
- Nomor Urut Pendaftaran /Nomor Provinsi/Nomor Kabupaten/ Kota/ Nomor
Kecamatan/ Nomor Kelurahan Desa/ Bulan/ Tahun
- Lampirkan hasil pemeriksaan
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N2

…………………. ……………… 20…

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth;
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di ………………………….

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan Kehendak Nikah untuk atas

nama:
Calon Suami :
Calon Isteri :
Hari/ Tanggal / Jam :
Tempat Akad Nikah :

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut;

1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Photo 2 x 3 = 4 Lembar berlatar belakang biru
7. ……………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri

dan dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………… Wassalam

Yang menerima. Pemohon
Kepala KUA/ Penghulu / PP N*)

……………………….. …………………………….. *)
*) Coret yang tidak perlu