PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN BAROH
KECAMATAN PIDIE
KABUPATEN PIDIE

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR: 18 /BTTB/II/2024

Pada hari ini Selasa tanggal 13 bulan Februari tahun 2024, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : Abdul rahman

Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara
Panitia Pemungutan Suara : Baroh
Alamat : Desa baroh

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2 Nama : Akmal mafud

Jabatan : Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara
Kelompok Penyelenggara : Baroh TPS 1 Kec. Pidie
Pemungutan Suara
Alamat : Desa Baroh

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Kotak Suara Berisi Logistik 5 Buah
Pemilu
2 Kantong Plastik Berisi Logistik 1 Bungkus
Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(Akmal mafud) (Abdul rahman)

Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.