PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA FAJAR BARU

KECAMATAN JATI AGUNG
KPU KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR………………….

Pada hari ini selasa tanggal 13 bulan Februari tahun 2024, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Panitia Pemilihan :
Kecamatan
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : DISKO AKADEMI

Jabatan : KETUA PPS
Panitia : DESA FAJAR BARU
Pemungutan Suara
Alamat : JL. R.A BASYID DESA FAJAR BARU
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang dengan
rincian sebagai berikut.
NO Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan
1 Kotak Suara Berisi Logistik Buah
Pemilu
2 Kantong Plastik Berisi Logistik Bungkus
Pemilu

Demikian Tanda Terima ini Dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pihak Kedua Pihak Kesatu

DISKO AKADEMI …………………………

Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten Lampung Selatan
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.