BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR 02/BAST/9407/ 1/2024

Pada hari ini Jumat tanggal 17 bulan Februari tahun 2024, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama GILANG CAHYA RAMADHAN

NIP/Jabatan 19930324201903005
KPU Kabupaten/Kota KPU KABUPATEN INTA JAYA
Alamat JALAN NURI- NABIRE

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama MARIANUS PUJAU
Jabatan KETUA
Panitia Pemilihan TOMOSIGA
Kecamatan
Alamat TOMOSIGA

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA barang untuk Distrik TOMOSIGA dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Kotak Suara Berisi Logistik 93 Buah
Pemilu
2 Kotak Suara Logostik Belum 62 Buah
Dirakit
3 Kantong Plastik Berisi Logistik 31 Bungkus
Pemilu
4 Bilik Pemungutan Suara 124 Bilik

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KESATU,

.f4
(Gilang Cahya Ramadhan)

C
1. ps:mtt::s::;i:ffO embubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.