PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN RIA
KECAMATAN RIUNG BARAT
KPU KABUPATEN NGADA

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR .........................

Pada hari ini Sabtu tanggal 10 bulan Februari tahun 2024, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
Jabatan
Panitia Pemungutan
Suara
Alamat

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama
Jabatan
Kelompok Panitia
Pemungutan Suara
Alamat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No
Jenis Barang
Jumlah
Satuan
Keterangan
1
Kotak Suara Berisi Logistik Pemilu
5
Buah

2
Kantong Plastik Berisi Logistik Pemilu
1
Bungkus

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang MenerimaPIHAK Yang

KEDUA, MenyerahkanPIHAK
 (..............................) KESATU,
(..............................)

Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.