PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ABAH LUENG

KECAMATAN BANDAR BARU
KABUPATEN PIDIE JAYA

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR: /BTTB/II/2024

Pada hari ini Selasa tanggal 13 bulan Februari tahun 2024, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ……………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara
Panitia Pemungutan Suara : Abah Lueng
Alamat : Abah Lueng Kec Bandar Baru

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2 Nama : ……………………
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia : Abah Lueng TPS 1
Pemungutan Suara Abah Lueng Kec Bandar Baru
Alamat : …………………………………..

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Kotak Suara Berisi Logistik 5 Buah
Pemilu

2 Bilik Suara 4 Buah

3 Kantong Plastik Berisi Logistik 1 Bungkus

Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

di isi nama ketua kpps di isi nama ketua pps

(..............................) (..............................)
Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.