PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SIDAKANGEN
KABUPATEN BANJARNEGARA
Jln : Sidakangen Rt.01 Rw.03 Kec. Kalibening Kab. Banjarnegara 53458

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : 001/PP.08.1-BTTB/330418-2009/2024

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kukuh Permadi
Jabatan : Ketua PPS
Panitia Pemungutan Suara : Desa Sidakangen
Alamat : Sidakangen Rt.01 Rw.03

selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : Iskak
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara : Desa Sidakangen
Alamat : Sidakangen Rt.02 Rw.06

selanjutnya disebut PIHAK

Dengan ini menyatakan KEDUA
bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)
Kotak Suara Berisi Logistik
1 5 Buah
Pemilu
Kantong Plastik Berisi Logistik
2 1 Bungkus
Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

….......................... KUKUH PERMADI

Jabatan

Catatan
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten Kota
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemungutan Suara: dan
3. Rangkap ke 3 untuk Kelompok Panitia Pemungutan Suara