PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN HUTABAYU RAJA

KABUPATEN SIMALUNGUN
Jln. Rajamin Purba, SH No. 287 Huta Bayu Kec. Hutabayu Raja Kab. Simalungun

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : /PP.08.4-BTTB/120818/2024

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUHENDRA

Jabatan : KETUA PPK

Panitia Pemilihan Kecamatan : Hutabayu Raja
Alamat : Hutabayu Raja

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ADE HERWANA ROSA

Jabatan : KETUA PPS

Panitia Pemungutan Suara : Dolok Sinumbah
Alamat : Jln Kalimantan Emplasmen Dolok Sinumbah

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Kotak Suara Berisi 40 Buah LENGKAP

Logistik Pemilu

2. Kantong Plastik Berisi 8 Bungkus LENGKAP

 Logistik Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ADE HERWANA ROSA SUHENDRA

Jabatan: KETUA PPS KETUA PPK

Catatan:
1. Para PIHAK wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;

2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;

3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan

4. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.