PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

KELURAHAN JAKABARING SELATAN

KECAMATANRAMBUTAN
KABUPATEN BANYUASIN
Jl Pendidikan Lr Permata Agung 1 Rt 04 Rw 01 Jakabaring Selatan

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR: 001/PP-05.BTTB/16.07.06.2021/2024

Pada hari ini selasa tanggal tiga belas bulan Februari tahun Dua ribu dua puluh empat (13-02-
2024) kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Azharul Fauzi
Jabatan : Ketua PPS
Panitia Pemungutan Suara : Jakabaring Selatan
Alamat : Lr. Permata Agung 1 rt 004 rw
001 selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : M.Robani
Jabatan : Ketua KPPS
Kelompok Panitia Pemungutan Suara : TPS 01
Alamat : Lr. Permata Agung 2 rt 001 rw
001 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA barang
dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1. Kotak Suara Berisi 1. Kotak Suara PPWP :1 Buah
2. Kotak Suara DPD :1
Logistik Pemilu
3. Kotak Suara DPR :1
4. Kotak Suara DPRD Prov :1
5. Kotak Suara DPRD Kab Banyuasin 5 : 1
Total :5
2. Bilik Pemungutan Buah
:4
Suara
3. Kantong Plastik Bungkus
:1
Berisi Logistik
Pemilu
Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima PIHAK Yang Menyerahkan PIHAK

KEDUA, KESATU,

( M. Robani ) ( Azharul Fauzi )

Ketua KPPS TPS Ketua PPS
01

Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara; dan
4. Rangkap ke 4 untuk Kelompok Panitia Pemungutan Suara.