PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA HUTA MOPUTI

KECAMATAN DENGILO
KPU KABUPATEN POHUWATO

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR : /PP.08.4-BTTB/7504-08-2005/II/2024

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan Februari tahun 2024, kami
Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Muamar Podungge

Jabatan : Ketua PPS
Panitia Pemungutan : Huta Moputi
Suara
Alamat : Desa Huta Moputi

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : Jefriyanto Rauf
Jabatan : Ketua TPS 2
Kelompok Panitia : Huta Moputi
Pemungutan Suara
Alamat : Desa Huta Moputi

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

Kotak Suara Berisi Logistik
1 5 Buah
Pemilu
2 Kantong Plastik Berisi 1 Bungkus Termasuk 4
Logistik Pemilu buah bilik suara

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

( Jefriyanto Rauf ) ( Muamar Podungge )

Catatan:
1. Rangkapke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkapke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkapke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.
 LAMPIRAN BUKTI TANDA TERIMA BARANG
Nomor : /PP.08.4-BTTB/7504-08-2005/II/2024
Tanggal : 13 Februari 2024

NO JENIS LOGISTIK JUMLAH

LUAR KOTAK SUARA BARANG
1 Bilik Pemungutan Suara 4 Buah
2 Daftar Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden 1 Lembar
3 Daftar Calon Tetap Anggota DPD 1 Lembar
4 Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Provinsi 1 Lembar
5 Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Kabupaten/Kota 1 Lembar
6 Daftar Calon Tetap Anggota DPR 1 Lembar
7 Tanda Pengenal Petugas Ketertiban TPS 2 Buah
8 Tanda Pengenal Petugas KPPS 7 Buah
9 Lem/Perekat 2 Botol
10 Ballpoint 7 Buah
11 Spidol Kecil 12 Buah
12 Label Kotak Suara 5 Buah
13 Tanda Pengenal Saksi Calon Presiden 3 Buah
14 Tanda Pengenal Saksi Partai Politik 18 Buah
15 Tanda Pengenal Saksi Calon DPD 6 Buah
16 Salinan Daftar Pemilih Tetap 25 Set
17 Salinan Daftar Pemilih Tambahan 25 Lembar

NO JENIS LOGISTIK JUMLAH

KOTAK SUARA DPRD KABUPATEN/KOTA BARANG
1 Surat Suara Anggota DPRD Kabupaten/Kota Lembar
2 Formulir C.Hasil Plano-DPRD Kabupaten/Kota 1 Lembar
3 Formulir C.HasilSalinan-DPRD Kabupaten/Kota 1 Set

NO JENIS LOGISTIK JUMLAH

KOTAK SUARA DPRD PROVINSI BARANG
1 Surat Suara Anggota DPRD Provinsi Lembar
2 Formulir C.Hasil Plano-DPRD Provinsi 1 Lembar
3 Formulir C.HasilSalinan-DPRD Provinsi 1 Set

NO JENIS LOGISTIK JUMLAH

KOTAK SUARA DPD BARANG
1 Surat Suara Pemilu Anggota DPD Lembar
2 Formulir C.Hasil Plano-DPD 1 Set
3 Formulir C.Hasil Salinan-DPD 1 Set
4 Alat Bantu Tuna Netra DPD 1 Buah

NO JENIS LOGISTIK JUMLAH

KOTAK SUARA DPR BARANG
1 SuratSuaraAnggota DPR Lembar
2 Formulir C.Hasil Plano-DPR 1 Set
3 Formulir C.Hasil Salinan-DPR 1 Set

JENISLOGISTIK JUMLAH
NO BARANG
KOTAK SUARA PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
1 Segel Plastik 10 Buah
2 Tinta 2 Botol
3 Surat Suara Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Lembar
4 Segel 67 Buah
5 Sampul Surat Suara Sah 13 Buah
6 Sampul surat suara tidak digunakan 9 Buah
7 Formulir C.Hasil Plano-PPWP 1 Set
8 Formulir C.Hasil Salinan-PPWP 1 Set
9 Formulir C.Kejadian Khusus dan/atau Keberatan-KPU 2 Set
10 Formulir C.Pendamping-KPU 2 Set
11 Alat Bantu Tuna Netra Presiden dan Wakil Presiden 1 Buah
12 Alat Untuk Mencoblos Pilihan 4 Set
13 Karet Pengikat Surat Suara 240 Buah
14 Kantong Plastik Ziplock 1 Buah
15 Tanda Terima C.Hasil Salinan 1 Lembar
16 Formulir Lainnya Surat Pengantar 1 Lembar
17 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU Kabupaten/kota 1 Buah
18 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk PPK 1 Buah
19 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk PPS 1 Buah
20 Sampul Formulir Pendamping, Pemberitahuan dan Tanda Terima 1 Buah
21 Sampul pembungkus formulir C. Hasil Pemilu Presiden dan WP 1 Buah
22 Sampul pembungkus formulir C. Hasil Pemilu Anggota DPR 1 Buah
23 Sampul pembungkus formulir C. Hasil Pemilu Anggota DPD 1 Buah
24 Sampul Pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi 1 Buah
25 Sampul pembungkus formulir C. Hasil Pemilu Anggota DPRD Kab/Kota 1 Buah
26 Sampul Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi, Surat Pindah Memilih, Daftar Hadir 1 Buah
dan Daftar Pemilih
27 Sampul Kertas yang berisi Surat Suara Tidak Sah 5 Buah
28 Sampul Kertas yang berisi Surat Suara Rusak/Keliru Coblos 5 Buah

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

( Jefriyanto Rauf ) ( Muamar Podungge )