PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELUARAHAN RABANGODU UTARA

BAST
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PERLENGKAPAN DAN DUKUNGAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA (TPS)
DALAM KOTAK SUARA PEMILU 2024
NOMOR : ….........................

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ….................................
Nip : …................................
Jabatan : …..................................
Alamat : ….................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kota Bima selanjutnya disebut PIHAK PETRAMA

2 Nama :
Nip :
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS TPS 9 Kel. Rabangodu Utara
Alamat : Kel. Rabangodu Utara Kec. Raba Kota Bima
No. Kotak Suara :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPPS 0 selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan perlengkapan dan dukungan perlengkapan TPS Pemilu 2024, kepada PIHAK KEDUA, berupa :

DPRD Prov. DPRD

PPWP DPD DPR
NTB Kobi 1
No. Nama Barang Jumlah
Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set
PERLENGKAPAN TPS :
1 Segel Plastik 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 10
2 Tinta 2 botol 2
3 Surat Suara + Cadangan 2 % 301 lbr 301 lbr 301 lbr 301 lbr 301 lbr 1,505
4 Segel Kertas 67 bh 67
5 Sampul Surat Suara Sah 1 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 13
6 Sampul Surat Suara Tidak Digunakan 1 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 9
7 Formulir C. Hasil Plano- PPWP 1 set 1
8 Formulir C. Salinan PPWP 1 set 1
9 Formulir C. Hasil Plano-DPD 1 set
10 Formulir C. Salinan DPD 1 set
11 Formulir C. Hasil Plano-DPR RI 1 set
12 Formulir C. Salinan DPR RI 1 set 1

13 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

14 Formulir C. Salinan DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

15 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Kota Bima 4 1 set 1

16 Formulir C. Salinan DPRD Kota Bima 4 1 set 1
17 Formulir Kejadian Khusu dan/atau Keberatan -KPU 2 set 2
18 Formulir C.Pendamping-KPU 2 set 2
19 Alat Bantu Tuna Netra 1 set 1 set 2
20 Alat untuk mencoblos pemilih 4 set 4
21 Karet pengikat 240 bh 240
22 Kantong Plastik Ziplok 1 lbr 1
23 Tanda Terima C. Hasil Salinan 1 lbr 1
24 Formulir lainnya surat pengantar 1 lbr 1
25 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU K/K 1 lbr 1

26 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPK 1 lbr 1

27 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPS 1 lbr 1

28 Sampul formulir pendamping, pemeberitahuan dan 1 lbr 1

tanda terima
29 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu PPWP 1 lbr 1

30 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPD 1 lbr 1

31 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPR RI 1 lbr 1

32 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1

Provinsi NTB
33 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1
Kota Bima …....
34 Sampul formulir kejadian khusus dan/atau keberatan 1 lbr 1
saksi, surat pindah memilih. Daftar Haadir dan Daftar
Pemilih
35 Sampul kertas yang berisi surat suara tidak sah 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
36 sampul kertas yang berisi surat syara rasak/keliru 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
dicoblos

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Pihak I Pihak II

….................................
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELUARAHAN ASAKOTA

BAST
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PERLENGKAPAN DAN DUKUNGAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA (TPS)
DALAM KOTAK SUARA PEMILU 2024
NOMOR : ….........................

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ….................................
Nip : …................................
Jabatan : …..................................
Alamat : ….................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kota Bima selanjutnya disebut PIHAK PETRAMA

2 Nama :
Nip :
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS TPS 12 Kel. Ule
Alamat : Kel. Ule Kec. Asakota Kota Bima
No. Kotak Suara :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPPS TPS selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan perlengkapan dan dukungan perlengkapan TPS Pemilu 2024, kepada PIHAK KEDUA, berupa :

DPRD Prov. DPRD

PPWP DPD DPR
NTB Kobi 1
No. Nama Barang Jumlah
Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set
PERLENGKAPAN TPS :
1 Segel Plastik 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 10
2 Tinta 2 botol 2
3 Surat Suara + Cadangan 2 % 301 lbr 301 lbr 301 lbr 301 lbr 301 lbr 1,505
4 Segel Kertas 67 bh 67
5 Sampul Surat Suara Sah 1 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 13
6 Sampul Surat Suara Tidak Digunakan 1 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 9
7 Formulir C. Hasil Plano- PPWP 1 set 1
8 Formulir C. Salinan PPWP 1 set 1
9 Formulir C. Hasil Plano-DPD 1 set
10 Formulir C. Salinan DPD 1 set
11 Formulir C. Hasil Plano-DPR RI 1 set
12 Formulir C. Salinan DPR RI 1 set 1

13 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

14 Formulir C. Salinan DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

15 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Kota Bima 4 1 set 1

16 Formulir C. Salinan DPRD Kota Bima 4 1 set 1
17 Formulir Kejadian Khusu dan/atau Keberatan -KPU 2 set 2
18 Formulir C.Pendamping-KPU 2 set 2
19 Alat Bantu Tuna Netra 1 set 1 set 2
20 Alat untuk mencoblos pemilih 4 set 4
21 Karet pengikat 240 bh 240
22 Kantong Plastik Ziplok 1 lbr 1
23 Tanda Terima C. Hasil Salinan 1 lbr 1
24 Formulir lainnya surat pengantar 1 lbr 1
25 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU K/K 1 lbr 1

26 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPK 1 lbr 1

27 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPS 1 lbr 1

28 Sampul formulir pendamping, pemeberitahuan dan 1 lbr 1

tanda terima
29 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu PPWP 1 lbr 1

30 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPD 1 lbr 1

31 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPR RI 1 lbr 1

32 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1

Provinsi NTB
33 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1
Kota Bima …....
34 Sampul formulir kejadian khusus dan/atau keberatan 1 lbr 1
saksi, surat pindah memilih. Daftar Haadir dan Daftar
Pemilih
35 Sampul kertas yang berisi surat suara tidak sah 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
36 sampul kertas yang berisi surat syara rasak/keliru 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
dicoblos

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Pihak I Pihak II

….................................
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELUARAHAN SARAE

BAST
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PERLENGKAPAN DAN DUKUNGAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA (TPS)
DALAM KOTAK SUARA PEMILU 2024
NOMOR : ….........................

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ….................................
Nip : …................................
Jabatan : …..................................
Alamat : ….................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPU Kota Bima selanjutnya disebut PIHAK PETRAMA

2 Nama :
Nip :
Jabatan : Ketua/Anggota KPPS TPS 13 Kel. Sarae
Alamat : Kel. Sarae Kec. Rasanae Barat Kota Bima
No. Kotak Suara :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KPPS TPS selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan perlengkapan dan dukungan perlengkapan TPS Pemilu 2024, kepada PIHAK KEDUA, berupa :

DPRD Prov. DPRD

PPWP DPD DPR
NTB Kobi 1
No. Nama Barang Jumlah
Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set Jmh Set
PERLENGKAPAN TPS :
1 Segel Plastik 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 10
2 Tinta 2 botol 2
3 Surat Suara + Cadangan 2 % 281 lbr 281 lbr 281 lbr 281 lbr 281 lbr 1,405
4 Segel Kertas 67 bh 67
5 Sampul Surat Suara Sah 1 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 3 lbr 13
6 Sampul Surat Suara Tidak Digunakan 1 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 2 lbr 9
7 Formulir C. Hasil Plano- PPWP 1 set 1
8 Formulir C. Salinan PPWP 1 set 1
9 Formulir C. Hasil Plano-DPD 1 set
10 Formulir C. Salinan DPD 1 set
11 Formulir C. Hasil Plano-DPR RI 1 set
12 Formulir C. Salinan DPR RI 1 set 1

13 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

14 Formulir C. Salinan DPRD Provinsi NTB 6 1 set 1

15 Formulir C. Hasil Plano-DPRD Kota Bima 4 1 set 1

16 Formulir C. Salinan DPRD Kota Bima 4 1 set 1
17 Formulir Kejadian Khusu dan/atau Keberatan -KPU 2 set 2
18 Formulir C.Pendamping-KPU 2 set 2
19 Alat Bantu Tuna Netra 1 set 1 set 2
20 Alat untuk mencoblos pemilih 4 set 4
21 Karet pengikat 240 bh 240
22 Kantong Plastik Ziplok 1 lbr 1
23 Tanda Terima C. Hasil Salinan 1 lbr 1
24 Formulir lainnya surat pengantar 1 lbr 1
25 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU K/K 1 lbr 1

26 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPK 1 lbr 1

27 Sampul berisi Salinan Hasil Pemilu untuk KPU PPS 1 lbr 1

28 Sampul formulir pendamping, pemeberitahuan dan 1 lbr 1

tanda terima
29 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu PPWP 1 lbr 1

30 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPD 1 lbr 1

31 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPR RI 1 lbr 1

32 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1

Provinsi NTB
33 Sampul pembungkus Formulir C. Hasil Pemilu DPRD 1 lbr 1
Kota Bima …....
34 Sampul formulir kejadian khusus dan/atau keberatan 1 lbr 1
saksi, surat pindah memilih. Daftar Haadir dan Daftar
Pemilih
35 Sampul kertas yang berisi surat suara tidak sah 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
36 sampul kertas yang berisi surat syara rasak/keliru 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 5
dicoblos

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Pihak I Pihak II

….................................
COPY TPS 1