PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA KEDOKANAGUNG
KECAMATAN KEDOKANBUNDER KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jl. Ratu Winaon Desa Kedokanagung Kec. Kedokanbunder Kab.Indramayu

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LOGISTIK
KEBUTUHAN PEMILU ANGGOTA DPR, DPD DAN DPRD TAHUN 2014

NOMOR : 09/PPS-KDA/IV/2014

Pada Hari ini ........................... Tanggal ........................ Bulan ............................ Tahun

Duaribu Empat Belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : TOYIBUN
Jabatan : Ketua PPS Desa Kedokanagung.
Alamat : Blok Pipisan Desa Kedokanagung Rt. 03 Rw. 01
Kecamatan Kedokanbunder.
Kabupaten Indramayu.
No. Hp. : 081 221 412 827 – 081 911 443 821

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : .................................................................................................
Jabatan : Ketua KPPS Desa Kedokanagung, TPS : ............................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
No. Hp. : ............................................. – .............................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima logistik untuk kebutuhan di Tempat Pemungutan Suara (TPS) dalam Pemilu Anggota DPR,
DPD, dan DPRD Tahun 2014, dari PIHAK KESATU berupah : ( Berkas Terlampir )

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk digunakan seperlunya.

Kedokanagung,.............. ......................................2014

(.......................................................................) (.......................................................................)
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
TANDA TERIMA LOGISTIK TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ( TPS )

No Uraian atau Jenis Jumlah Ket No Uraian atau Jenis Jumlah Ket
1 Alat Pemberi Tanda (Paku) 4 38 Sampul Anak Kunci 4
2 Bantalan Paku 4 39 Sampul V. S1 2
3 Tali Pengikat Pemberi Tanda 1 40 Sampul V. S1.1 1
4 Tanda Pengenal KPPS 7 41 Sampul V. S2.1 1
5 Tanda Pengenal Saksi 20 42 Sampul V. S2.2 3
6 Tanda Pengenal Keamanan 2 43 Sampul V. S2.3 1
7 Tanda Pengenal Saksi DPD 1 44 Sampul V. S3.1 3
8 Karet Pengikat - 45 Sampul V. S3.2 3
9 Lem Perekat ( Gulkol ) 1 46 Sampul V. S3.3 3
10 Kantong Plastik 5 47 Sampul V. S3.4 3
11 Ball Point 2 48 Sampul II. S2
12 Sepidol Kecil 2 49 Sampul II. S2
13 Sepidol Besar 2 50 Sampul II. S2
14 Gembok + Anak Kunci 4 Salinan DPT, DPTb dan
51
15 Setiker Tanda Kotak 4 DPK.
16 Alat Bantu Tunanetra 1 DCT(DPR, DPD,DPR
52 1 Set.
17 Bilik Suara 4 Prof., dan DPR Kab.)
18 Kotak Suara 4
19 Tinta Sidik Jari 2
20 Kalkulator 1
21 Segel Pemilu 36
22 Buku Pedoman KPPS 1
23 Hologram Setiker 3D, For C1
24 Formulir C 17
25 Formulir C.1 17
26 Formulir C.1 (DPR, DPD,DPR
17
Prof., dan DPR Kab.)
27 Formulir C.1 Plano
Berhologram (DPR, DPD,DPR 1
Prof., dan DPR Kab.)
28 Formulir C.2 20
29 Formulir C.3 10
30 Formulir C.4 2
TPS : .........................
31
Desa : Kedokanagung
Formulir C.5 1
Kec : Kedokanbunder
32 Formulir C.6
33 Surat Suara DPR Ketua KPPS
34 Surat Suara DPD
35 Surat Suara DPR Profinsi
36 Surat Suara DPR Kabupaten
37 Model A.T 1

( .........................................................)
 CONTOH
REKAPITULASI JUMLAH HAK PILIH DAN PENGGUNAAN SURAT SUARA