BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PENGAWAS KELURAHAN/DESA ……….

KECAMATAN …………
KABUPATEN BULELENG, PROVINSI BALI
Sekretariat : ……………………………………..
e-mail : …………………………………… / Telp. (0362) ………………………..

(kop disesuaikan)

FORMULIR MODEL. A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : ……/LHP/PM.01.02/kode_kec/kodedesa/kel/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran Data Pemilih dan
Penyusunan Daftar Pemilih pada Pemilu
Tahun 2024.
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : …………………………………………..
c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/Desa……………
d. Nomor Surat Perintah Tugas : ….…/PM.00.02/K.BA-03…./07/2023
tanggal ….. Pebruari 2023.
e. Alamat : ……………………………………………

II. Kegiatan Pengawasan :

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan langsung.
b. Tujuan : Memastikan Pantarlih melaksanakan Pencocokan dan
Penelitian (Coklit) sesuai dengan ketentuan Peraturan
KPU Nomor 7 Tahun 2023 tentang Perubahan Atas
Peraturan KPU Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Umum dan Sistem Informasi Data Pemilih.
c. Sasaran : Pantarlih TPS …. Desa/Kelurahan (sesuaikan) …… .
d. Waktu dan Tempat : ….., …. Pebruari 2023, pukul ... s.d … wita, bertempat
di …. Desa/ Kelurahan….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Bahwa, pada hari ….,tanggal……2023, Panwaslu Kelurahan/Desa………(isi dengan nama
PKDnya) melaksanakan pengawasan langsung terhadap pelaksanaan Pencocokan dan
Penelitian (Coklit) yang dilakukan oleh Pantarlih yang bertugas di TPS…..Nama Pantarlih
(dapat diisi lebih dari 1 Pantarlih) Desa/Kelurahan……., Kecamatan………, dengan hasil
sebagai berikut :
1. Pantarlih melaksanakan Coklit dengan mendatangi langsung pemilih yang dimulai dari
pukul….sampai dengan pukul….wita. (disesuaikan dengan hasil pengawasan di
lapangan, jika yang diawasi lebih dari Pantarlih dapat menyesuaikan).
2. ……………………………(disampaikan terkait dengan apakah Pantarlih menunjukkan
SK/Pantarlih yang melakukan Coklit apakah sudah sesuai dengan SK Nomor….)
3. ……………………………(bisa diisi terkait mekanisme coklit/sesuai kebutuhan)
……………………………..
4. Adapun hasil pengawasan terhadap pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian (Coklit)
adalah sebagai berikut :

Hasil Pengawasan Pencocokan dan Penelitian (Coklit)

yang dilakukan oleh Pantarlih
Nama Kepala
Nama
No. Keluarga dan
No Pantarlih No. KK NIK Keterangan
TPS Anggota Keluarga
yang diawasi
yang dicoklit
Si A 1 51080…….. Komang L…..(Kepala 51080…….. (diisi apabila
Keluarga ditulis di ditemukan
awal) ketidaktaatan
prosedur serta
1
apabila ada
meninggal,
dibawah umur,
dll)
Luh S……. 51080…….. Dst………
Pt P…… 51080…….. Dst………
51080…….. Komang P…….. 51080…….. Dst………
(Kepala Keluarga
ditulis di awal)
Wyn. T 51080……..
2 Si B 2 dst………… dst………… Dst……… Dst………

5. ………… (ditambahkan keterangan apakah Pantarlih menempelkan stiker dan

memberikan tanda bukti terdaftar )……………..
6. ………… (bisa ditambahkan keterangan/kejadian lainnya)……………..

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………
e. Alamat : …………………………………………
 2. Saksi
a. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
b. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

3. Alat Bukti :
a. …………………………………………
b. …………………………………………

4. Barang Bukti :
a. …………………………………………
b. …………………………………………

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : ………………………….

6. Fakta dan Keterangan: …………………………………….
7. Analisa : ……………………………..

V. Informasi Potensi Sengketa :

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : …………………………...
b. Tempat Kejadian : ……………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung : -

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa : -

……., ….. 2023

Pengawas Pemilu,

…………………………………….
 Lampiran I
Formulir Model A - Laporan Hasil Pengawasan Pemilu
Nomor : …………….(sesuaikan dengan nomor di atas)
Tanggal : ………….. (sesuaikan dengan tanggal pengawasan)

Dokumentasi Pengawasan
Pelaksanaan Pencocokan dan Penelitian (Coklit)

Foto stiker yang ditempel

Foto kartu keluarga/KTP El yang dicoklit (menyesuaikan)