FORMULIR ADM.

BA-PST

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SETEMPAT

Nomor : ................................................

Bahwa pada hari … tanggal … bulan … tahun …, dilaksanakan pemeriksaan

setempat oleh Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten Kota** sehubungan
dengan penyelesaian Temuan/Laporan*** dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM*** Nomor:…* yang dihadiri oleh:

A. Majelis Pemeriksa
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

dibantu oleh :

1. Sekretaris Pemeriksa : ..................................

2. Asisten Pemeriksa : ..................................
3. Perisalah : ..................................

B. Para Pihak
1. Pelapor/Penemu : ..................................
2. Terlapor : ..................................

C. Telah melaksanakan pemeriksaan dan penelitian terhadap barang bukti yaitu :

aitu:
1. …………… yang berlokasi di …………
2. …………… yang berlokasi di …………
3.
D. Bahwa catatan terhadap pemeriksaan setempat adalah sebagai berikut:
(uraian kronologis dan dokumentasi kegiatan dan bukti dalam pemeriksaan
setempat)

Demikian pelaksanaan pemeriksaan setempat dalam penyelesaian

Laporan/Temuan dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu / Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM yang hasilnya akan disampaikan disampaikan dalam
sidang pemeriksaan.

Majelis Pemeriksa Sekretaris Pemeriksa

(nama jelas dan tanda tangan) (nama jelas dan tanda tangan)