FORMULIR ADM.

BA-SP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : ................................................

Bahwa pada hari ini … tanggal … bulan … tahun … bertempat di ………

dilaksanakan sidang pemeriksaan Temuan/Laporan** dugaan pelanggaran
administratif Pemilu/ Pelanggaran Administratif Pemilu TSM** nomor: ….. oleh
Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten Kota*** dengan agenda sidang ….
yang dihadiri oleh:

A. Majelis Pemeriksa
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

dibantu oleh :

1. Sekretaris Pemeriksa : ..................................

2. Asisten Pemeriksa : ..................................
3. Perisalah : ..................................

B. Para Pihak
1. Pelapor/Penemu : … (nama Pelapor/Kuasanya)
2. Terlapor : … (nama Terlapor/Kuasanya)
3. Saksi Pelapor : …
4. Saksi Terlapor : …
5. Ahli : …
6. Lembaga Terkait : …
7. Pihak Terkait : …
8. Investigator : …

C. Bahwa catatan terhadap proses sidang pemeriksaan adalah sebagai berikut:

(uraian setiap kejadian yang terjadi dalam sidang pemeriksaan)

Demikian sidang pemeriksaan Temuan/Laporan** dugaan Pelanggaran

Administratif Pemilu/ Pelanggaran Administratif Pemilu TSM** yang ditutup oleh
Majelis Pemeriksa pada pukul … : … WIB. Sidang pemeriksaan berikutnya dengan
agenda …. akan dilaksanakan pada (hari, tanggal, bulan, tahun).

Sekretaris Pemeriksa

Ttd

(Nama Jelas)