BERITA ACARA

PEMUNGUTAN DAN PERHITUNGAN SUARA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN DUARA DALAM Halaman 1
PEMILIHAN BPD DAN ANGGOTA BPD
TAHUN 20

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… bulan ……………. Tahun Dua
…………………………… Kelompok Peneyelenggara Pemungutan Suara mengadakan Rapat Pemungutan dan
Perhitungan Suara dalam Pemilihan yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Pengawas Pemilihan Lapangan
(PPL)/Pengawas TPS bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara Balai RT 01 : Nomor……….Kampung/Desa*)……………………………

Distrik : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota*) : ………………………………………………………………..

Kegiatan dalam Rapat Pemungutan Suara yang dipimpin oleh Ketua dimulai pukul 07.00 s.d 13.00 waktu setempat
dan Rapat Perhitungan Suara dimulai oukul 13.00 waktu setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut:
I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAN HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A. DATA PEMILIH
1. Pemilih Dalam DPT
2. Pemilih dalam DPDH (Model A
KWK)
3. Pemilih dalam Ketweangan
4. Jumlah pemilih (1+2+3)
B. PENGGUNA HAK PILIH
1. Pengguna Hak Pilih dalam DPT
2. Pengguna Hak Pilih dalam
3. Pengguna Hak Pilih dalam atau Surat
Keterangan
4. Jumlah seluruh pengguna hak pilih
(1+2+3)

II. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah Pemilih disabilitas
/penyandang cacat
2. Jumlah Pemilih disabilitas
/penyandang cacat yang
menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI

1. 2.

Nama Saksi: ………………...... Nama Saksi: ………………......

*) Coret yang tidak perlu III. Data………

III. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1. Jumlah surat suara yang
2. Jumlah surat suara dekembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat suara cadangan
4. Jumlah surat suara yang digunakan

IV. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(1) (2)
1. Jumlah Suara Sah Seluruh Calon
2. Jumlah Suara Tidak Sah
3. Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah (1+2)

Demikian Berita Acara di buat dalam ………………. (……………….) rangkap dan masing-masing di
tandatangani oleh Ketua dan Anggota KPPS serta saksi pasangan calon.

Berita Acara ini disampaikan kepada:

1. 1 (satu) rangkap didalam
2. 1 (satu0 rangkap diluar suara untuk Kabupaten melalui yang sama
3. 1 (satu) rangkap untuk
4. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas
5. …… (………..) rangkap untuk saksi
6. 1 (satu() rangkap untuk di TPS

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1.
Ketua
1……………
2.
Anggota
2…………....
3.
Anggota
3……………
4.
Anggota
4…………....
5.
Anggota
5……………
6.
Anggota
6…………....
7.
Anggota
7……………

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI

1. 2.

Nama Saksi: ………………...... Nama Saksi: ………………......

*) Coret yang tidak perlu

 CATATAN KEJADIAN KHUSUS
DAN /ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILU TAHUN 20

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor…………………… Desa/Kelurahan *) : ……………………….

Kecamatan : …………………………... Kabupaten/kota *) :………………………..
Provinsi : ………………………………………………………

Kejadian Khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut **) :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………, …………………………20

SAKSI YANG MENGAJUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA

KEBERATAN PEMUNGUTAN SUARA
KETUA

…………………………………. ………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan :
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani olrh Ketua KPPS;
2. Apabla terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama Saksidari Calon dan Ketua KPPS
pada hari pemungutan suara
 SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

Atas Permintaan Pemilih

Nama : …………………………………………………………………...
Nomor Urut : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan *) : ……………………………………………………………………
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada pemilihan BPD
Kampung Bukit Tahun 2023 Tahun 2029 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar
pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

…………………….., ………………..20

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Ketua Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara

(…………………………………………) (…………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MENJADI
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KETUA BPD DAN ANGGOTA
KAMPUNG BUKIT
DISTRIK ARIMOP
KABUPATEN BOVEN DIGOEL
TAHUN PERIODE 2024/2029

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRIANUS I. KINUGUM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir/Umur : JAWINAN, 27 MARET 1960 (62 TAHUN)
Pekerjaan/Jabatan : SEKRETARIS KAMPUNG
Alamat : RW 01/RT 01 Kmp Bukit Distrik Arimop
Menyatakan bahwa dengan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai Ketua Panitia Pemilihan Ketua BPD dan
Anggota BPD Kampung Bukit. Sesuai dasar surat Bupati Nomor ………………………. Tanggal …………….
Tentang Pemberhentian/Masa Berakhir Jabatan BPD untuk Pemilihan dan Pangangkatan BPD. Mengatur
Penyusunan PERDA Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa. Dasar Hukum Pembentukan BPD Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2004 Pasal 209 dan Peraturan Pemerintah nomor 72 Tahun 2005 Pasal 29.
1. Sebagai Calon Ketua Panitia Kampung Bukit Setia kepada pancasila, Dasar Negara Undang-Undang
Negara Republik Indonesia , Bhineka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika.
3. Tidak pernah dipidana Penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah tindak pidana yang di ancam
Penjara Lima (5) Tahun. Kemudian hal terbukti sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekuensi
Hukum.
4. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca dan menulis serta hitung menghitung dan lain-
lain.
5. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilihan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Ketua BPD dan Anggota BPD pemilihan Kampung Bukit Distrik Arimop.

………………., …………………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

(IRIANUS I. KINIGUM)

Catatan :
1. Surat Pernyataan
2. Surat Keterangan Kesehatan
3. Bukti KTP
4. Ijazah Pendidikan Terakhir
 DAFTAR TIM PANITI PEMILIHAN KETUA BPD DAN ANGGOTA BPD
KAMPUNG BUKIT
DISTRIK ARIMOP
KABUPATEN BOVEN DIGOEL
TAHUN PERIODE 2023/2029
Alamat : Jl. Arimop KM 84 Dusun Binggambun, RT 01/RW 01 Kampung Bukit
Distrik Arimot Kabupaten Boven Digoel Kode Wilayah 9116
Kode Pos 99663 bodi@gmail.com Tanah Merah, Arimop

NO. URUT NAMA JENIS JABATAN JABATAN DALAM

KELAMIN DALAM TIM PEMERINTAHAN
L P PANITIA KAMPUNG
1. Irianus I. Kinugum L Ketua Panitia Sekretaris Kampung
2. Hendrikus T. Mirigan L Sekretaris Kepala Kampung
3. Abraham Koroy L Anggota Ketua RT
4. Walterus Kambinop L Anggota Ketua RW
5. Pius Dombram L Anggota Ketua Limas
6. Antonius Kinigum L Anggota Wakil Limas
7. Kanisius Kinigum L Anggota Anggota RT

Kampung Bukit, 08 Juli 2022

Kepala Kampung

(HENDRIKUS T. MIRIGAN)
 DATA DAFTAR NAMA-NAMA BPD BARU

NO. NAMA
1. ATANASUS T. KINUGUM
2. KALIKTUS K. IPKUY
3. ANAKLITUS A. KINUGUM
4. SAMUEL T. KINUGUM
6. BLASUS W. BONGGOY
7. DAVID K. KINUGUM
8. MATIUS D. KINUGUM
9. LUMARUS IPKUY
10. MARKUS DOMBRAM
11.
Di dengan jumlah ganjil sekurang-kurangnya 5 orang Anggota dan paling banyak 11 orang

NAMA-NAMA BPD LAMA (Pasal 31)

1. Ketua BPD TEKVASIUS G. INGINGGAY

2. Sekretaris/Tokoh Agama FABIANUS B. MIRIGAN
3. Wakil Ketua/Tokoh Adat THEODORUS T. TANGGOY
4. Tokoh Pemuda Olah Raga RUMANUS A. KINIGUM
5. Tokoh Perempuan AGATA K. MIRIGAN
 DASAR HUKUM

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA RI TAHUN 1945

DASAR HUKUM PEMBENTUKAN BPD

UU NO 32 TAHUN 2004 PSL 209

UU NO 72 Tahun 2005 psl 29

Menurut UU 33 2004 dan PP 72 2005

DASAR HUKUM

 UU Nomor 5 Tahun 1974 Tentang Pokok-pokok Pemerintahan Daerah:

 UU Nomor 5 Tahun 1979 Tentang Pemerintahan Desa;
 UU Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah;
 UU Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah;
 Kemendagri Nomor 7 Tahun 1983 Tentang Pembentukan Rukun Tetangga dan Rukun Warga;
 Kemendagri Nomor 4 Tahun 1999 Tentang Pencabutan Beberapa Permendagri;
 Dan ketentutan Mendagri mengenai Pelaksanaan UU Nomor 5 Tahun 1979 Pemerintahan Desa
 Keppres RI Nomor 49 Tahun 2001 Tentang Penataan Lembaga Masyarakat Desa atau sebutan lain yang
ditindak lanjuti melalui Peraturan Daerah Kabupaten/Kota Seluruh Indonesia;

3. Ciri Desa
a. Kesatuan Masyarakat Hukum
b. Memiliki batas-batas wilayah
c. Berwenang mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat
d. Berdasarkan asal usul dan adat istiadat setempat
e. Dalam sitem NKRI
4. Landasan Pemilihan Pemerintahan Desa
a. Keanekaragaman
b. Partisipasi
c. Otonomi Asli
d. Demokrasi
e. Pemberdayaan Masyarakat (PP No. 72 Tahun 2005)
5. Tujuan Desa
Mengaur dan mengurus kepentingan masyarakat/Kesra
6. Desa diatur dan diurus oleh Pemerintah Desa
a. Kades
b. Perangkat Desa
c. Sekdes
d. PTL
e. Unsur Kewilayahan
 SYARAT MENJADI ANGGOTA BPD

Yang dapat diajukan menjadi Anggota BPD adalah penduduk desa dan Warga Negara Republik Indonesia
dengan Syarat-syarat :
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-undang dasar 1945
c. Tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam atau kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan
Republik Indonesia seperti G 30S/PKI dan atau kegiatan organisasi lainnya.
d. Bersedia menajdi anggota BPD
e. Penduduk daerah setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
f. Pendidikan sekurang-kurangnya SLTP dan atau Sederajat di buktiakan dengan ijazah/STTB
g. Berumur sekurang-kurangnya 21 tahun atau pernah menikah
h. Sehat jasmani dan rohani, yang dibuktikan dengan surat keterangan Dokter
i. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Kepolisian
j. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukun yang tetap
k. Tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
l. Mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat desa yang bersangkutan
m. Belum pernah menjabat sebagai pimpinan/anggota BPD paling lama 10 Tahun
PENETAPAN ANGGOTA BPD
Setelah pelaksanaan musyawarah penetapan anggota BPD di tingkat desa sesuai paling lambat 7 (tujuh) hari
ketua panita mengajukan calon yang ditetapkan kepada kepala desa dengan melampirkan berita acara hasil
musyawarah untuk diusulkan kepada camat selanjutnya.
HAK ANGGOTA BPD
Jumlah anggota BPD di tentukan sesuai dengan jumlah penduduk desa yang bersangkutan dengan ketentuan:
a. Jumlah penduduk sampai dengan 1.000 jiwa 7 orang anggota
b. Jumlah penduduk 1.001 jiwa-3.000 jiwa 9 orang anggota
c. Jumlah penduduk lebih dari 3.001 jiwa 11 orang anggota.

Penjelasan PP No. 72 Tahun 2005 Psl (2) ayat (2):