BERITA ACARA

PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DALAM PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
LUBUK BATANG BARU TAHUN 2018

Pada hari ini ...................... tanggal ............................ bulan ................................... tahun 2018 Panitia
Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Lubuk Batang Baru mengadakan rapat pemungutan dan
perhitungan suara dalam pemilihan Badan Permusyawaratan Desa (BPD), yang dihadiri saksi calon Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ........................ Desa Lubuk Batang Baru
Kecamatan : Lubuk Batang
Kabupaten : Ogan Komering Ulu

A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

Kegiatan Panitia Pemilihan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dalam acara pemungutan suara dipimpin
oleh ketua panitia pemilihan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dimulai pukul .................... waktu
setempat dan berakhir pada pukul ...................... waktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Membuka kotak suara ;
2. Mengeluarkan seluruh isi kotak suara ;
3. Mengindentifikasi jenis dokumen dan peralatan pemungutan suara ;
4. Menghitung jumlah setiap dokumen dan peralatan pemungutan suara ;
5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih ;
6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS

B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

Penghitungan suara dimulai pukul ................... waktu setempat dan berakhir pada pukul ......................
wktu setempat dengan melakukan kegiatan :
1. Menghitung dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT
2. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan, tidak digunakan dan rusak atau keliru
coblos
3. Menghitung dan mencatat suara sah seluruh calon Badan Permusyawaratan Desa (BPD) serta
menghitung dan mencatat suara yang tidak sah
4. Mencatat kejadian khusus dan atau keberatan saksi dengan menggunakan formulir catatan kejadian
khusus dan atau keberatan saksi.
 PANITIA PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

1 2 3 4 5
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota

............................... ............................... ............................... ................................ ................................

. . . .
6 7 8 9 10
Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

............................... ............................... ............................... ................................ ................................

. . .

SAKSI CALON

1 2 3 4 5
Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari
No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............

............................... ............................... ............................... ................................ ................................

. . . .
6 7 8 9 10
Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari
No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............

............................... ............................... ............................... ................................ ................................

. . .
11 12 13 14 15
Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari Saksi Calon Dari
No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............ No Urut : ............

............................... ............................... ............................... ................................ ................................

. . .
 HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
DALAM PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
TAHUN 2018

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : No ............. Desa : Lubuk Batang Baru

Kecamatan : Lubuk Batang Kabupaten : OKU
Provinsi : Sumatera Selatan

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

NO URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 2 3 4 5
DATA PEMILIH
A Jumlah pemilih yang terdaftar
dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PENGGUNA HAK PILIH
B Jumlah seluruh pengguna hak pilih
dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

II. DATA PENGGUNA SURAT SUARA

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2+3+4)
2 Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak / keliru coblos
3 Jumlah surat suara yang tidak digunakan
4 Jumlah surat suara yang digunakan

III. DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah suara sah seluruh calon
2 Jumlah suara tidak sah
3 Jumlah suara sah dan tidak sah (1+2)
 REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS
DALAM PEMILIHAN PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
TAHUN 2018

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : No ............. Desa : Lubuk Batang Baru

Kecamatan : Lubuk Batang Kabupaten : OKU
Provinsi : Sumatera Selatan

NO NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A JUMLAH SELURUH SUARA SAH

B JUMLAH SELURUH TIDAK SUARA SAH

C JUMLAH SELURUH SAH DAN TIDAK SAH

(A+B)
 CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS
DALAM PEMILIHAN PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
TAHUN 2018

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : No ............. Desa : Lubuk Batang Baru

Kecamatan : Lubuk Batang Kabupaten : OKU
Provinsi : Sumatera Selatan

Rincian Perolehan Suara Jumlah

NOMOR DAN
tiap Jumlah
NAMA CALON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
baris

JUMLAH SUARA
SAH

JUMLAH SUARA TIDAK SAH JUMLAH

 CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN ATAU KEBERATAN SAKSI
DALAM PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS
DALAM PEMILIHAN PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
TAHUN 2018

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : No ............. Desa : Lubuk Batang Baru

Kecamatan : Lubuk Batang Kabupaten : OKU
Provinsi : Sumatera Selatan

Kejadian khusus dan atau keberatan oleh saksi sebagai berikut :

Saksi dari calon : ..........................................

Nomor Urut : ..........................................

Menyatakan bahwa :

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

......................................................

SAKSI YANG MENGAJUKAN KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEBERATAN

................................................... .....................................................

Keterangan :
1. Kejadian khusus atau keberatan saksi dicatat oleh ketua panitia pemilihan BPD
2. Apabila terdapat keberatan saksi, dicatat dan ditandatangi bersama oleh saksi dan ketua panitia pemilihan
BPD pada hari pemungutan suara