SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NASRUN
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Bintang, Lampung Selatan
(Disebut Pihak Pertama)

2. Nama : LIDIA
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Tendikat
(Disebut Pihak Kedua)

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak pertama maupun pihak kedua telah
sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada lagi
keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak ada lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah
pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Nasrun Lidia

Saksi-saksi :
1. ............................... .....................

2. ............................... .....................

3. .............................. .....................

Diketahui oleh
Ketua RT ..............................

........................................