DAFTAR KELENGKAPAN PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA

Nama : .................................................
NIK : .................................................
Desa Pecalonan : DESA BELATUNG

No Nama Berkas Keterangan

.
1 Surat Keterangan Kewarganegaraan Indonesia dari MS / TMS *
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
OKU.
2 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha MS / TMS *
Esa dan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
3 Surat Kesediaan dicalonkan Menjadi Kepala Desa MS / TMS *
4 Surat Keterangan Tempat Tinggal dari ketua MS / TMS *
RT/RW/Kepala Dusun dan Kepala Desa
5 Surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak MS / TMS *
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena malakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 tahun atau
lebih, atau apabila yang bersangkutan pernah
menjalani pidana penjara paling singkat 5 tahun atau
lebih, maka harus dilengkapi dengan surat keterangan
dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa yang
bersangkutan telah 5 tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan pengumuman yang dibuat secara
jujur dan terbuka dipublik dan surat keterangan bahwa
yang bersangkutan pelaku kejahatan yang berulang-
ulang.
6 Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai MS / TMS *
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari
yang bersangkutan.
7 Surat Keterangan tidak pernah menjabat sebagai MS / TMS *
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari
pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu.
8 Fotokopi KTP MS / TMS *
9 Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir MS / TMS *
10 Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar MS / TMS *
sampai ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat
yang berwenang.
11 Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Surat MS / TMS *
 Keterangan Bebas Narkoba dari RSUD.
12 Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada MS / TMS *
saat mendaftar.
13 Berpendidikan paling rendah sekolah menengah MS / TMS *
pertama atau sederajat.
14 Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal di Desa MS / TMS *
yang bersangkutan sejak ditetapkan sebagai Kepala
Desa terpilih.
15 Fotokopi Keputusan Pejabat berwenang terkait MS / TMS *
pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan
16 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah MS / TMS *
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.

Keterangan MS = Memenuhi Syarat

TMS = Tidak Memenuhi Syarat
* = Coret yang tidak perlu

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BELATUNG

1 2 3 4 5
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
..................... ..................... ..................... ..................... .....................

6 7 8 9 10
Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
..................... ..................... ..................... ..................... .....................
DAFTAR CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN PEMILIHAN
KEPALA DESA BELATUNG TAHUN 2020

Berdasarkan hasil penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi bakal calon Kepala Desa
Belatung, dengan ini kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Belatung menetapkan bakal calon
Kepala Desa yang memenuhi persyaratan menjadi Calon Kepala Desa Belatung.

No. Nama Calon

1
2
3
4
5

Ditetapkan di : BELATUNG
Pada Tanggal : 02 Februari 2020

Yang Menetapkan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BELATUNG
1 2 3 4 5
Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota
..................... ..................... ..................... ..................... .....................

6 7 8 9 10
Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
..................... ..................... ..................... ..................... .....................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BELATUNG

KETUA

EDDY AJIS