Contoh : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Serentak

CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ……….. KECAMATAN ……………..
TAHUN ………..

A. Data Pemilih
Keterangan
No Uraian Laki – Laki Perempuan Jumlah
1 2 3 4 5=(3+4)
Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar
1.
Pemilih Tetap (DPT)
Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang
2.
Menggunakan Hak Pilih.
Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang
3.
Tidak Menggunakan Hak Pilih.

B. Penggunaan Surat Suara

No Uraian Jumlah
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)
2. Jumlah Surat Suara Yang Terpakai.
Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan Oleh Pemilih Karena Rusak Atau
3. Keliru Dicoblos
4. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah
No Uraian Jumlah
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa
2. Jumlah Surat Suara Tidak Sah
3. Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Ketua (……………………………..)
2. ………………………..
Sekertaris (……………………………..)
3. ………………………..
Bendahara (……………………………..)
4. ………………………..
Anggota (……………………………..)
5. ………………………..
Anggota (……………………………..)
6. ………………………..
Anggota (……………………………..)
7. ………………………..
Anggota (……………………………..)
8. ………………………..
Anggota (……………………………..)
9. ………………………..
Anggota (……………………………..)

CALON KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Calon 1 (……………………………..)
2. ………………………..
Calon 2 (……………………………..)
3. ………………………..
Calon 3 (……………………………..)
4. ………………………..
Calon 4 (……………………………..)
5. ………………………..
Dst (……………………………..)