Contoh : Formulir Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT)

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN

KEPALA DESA ………. KECAMATAN …..…... TAHUN …….

Jumlah
Jumlah Berdasarkan Berdasarkan Jumlah
Status Perkawinan Jenis Kelamin Berdasark
No
Jumlah an Jenis
Uru RW RT Ket
DPS Cacat yang
t Jand Tdk
Kawi Disandang
a/Du Kawi L P
n
da n
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

Dst

2 II 1

Dst

3 Dst

JUMLAH

…………………….., ………………
20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..