Contoh : Laporan Calon Kepala Desa Terpilih dari Panitia

Kepada BPD

………………, … ……………..…… 20…

Kepada:
Nomor : ………………… Yth. Ketua BPD ……………………
Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan …………………….
Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil
Pemungutan Suara dan Penghitungan di-
Suara Pemilihan Kepala Desa Tahun Tempat
………(Desa......................Kecamatan
…………..) Tahun ……..

Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil

Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dalam
pemilihan Kepala Desa………….……….
Kecamatan………Tahun……., adapun jenis kelengkapan
administrasi dan formulir pemungutan suara dan
penghitungan suara terdiri dari :
1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan
Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi,
Identifikasi jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah
setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa;
6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa.
 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua, Sekretaris,

……………………….. ………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten;
2. Yth. Ketua Sub Kepanitiaan Pilkades Tk. Kecamatan
3. Yth. Kepala Desa………………