SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHATI
Tempat tanggal lahir : Lebak,01-05-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sampaleun II Rt.004 Rw.004.Desa Bintangresmi
Kecamata Cipanas Kabupaten Lebak -Banten.
Di sebut PIHAK KE 1 (Satu)
Nama : MARYANI
Tempat tanggal lahir : Lebak,25-12-1977
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp.Lurah Rt.007 Rw.003.Desa Sipayung
Kecamata Cipanas Kabupaten Lebak -Banten.

Selanjutnya di sebut PIHAK KE II (Dua)

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh enam Bulan oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua,pihak ke I dan pihak ke II telah mengadakan kesepakatan.

1. Pihak ke 1 siap berangkat untuk melakukan medical pada hari rabu tangal dua puluh
enam tahun 2022
2. Pihak ke I berjanji kepada pihak II (dua) Apabial pihak ke I (satu) membatalkan
keberangkatan menjadi TKI sudah ACC dalam proses dan apabila Pihak ke I (satu)
Membatalkan keberangkatan Jadi TKI ke negara yang sudah di tentukan maka Pihak Ke
II (Dua) siap menganti kerugian yang sudah di keluarkan pihak ke I (satu) dan siap di
proses ke pihak hukum .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya,dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak mana pun juga.

SAKSI-SAKSI

1.DAPIT JUANDA (............................)

Demikian surat keterangan ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Girilaya, 24 Oktober 2022

PIHAK KE 1 (Satu) PIHAK KE II (Dua)

Matrai 10000

ROHATI MARYANI