Contoh : Surat pernyataan bersedia mengikuti pembekalan dan uji

pengetahuan bagi calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang

bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup

SURAT PERNYATAAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN

BAGI CALON KEPALA DESA

DESA …………. KECAMATAN...................................KABUPATEN LEBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….…
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….…
3. Tempat dan Tanggal : …………………………………………………………….
Lahir/Umur …………………………………………/.................Tahun
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………….……
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….……
6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia

mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi calon Kepala Desa
……… Kecamatan ………….. Kabupaten Lebak terhitung sejak
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan
perundang-undangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan
Kepala Desa ……………. Kecamatan ……. Kabupaten Lebak.

Dibuat di ………………….
Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.10.000,-
………..………………