Contoh : Formulir Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

PEMILIHAN KEPALA DESA ………. KECAMATAN ………... TAHUN

…….

NIK/Sur Jenis
Status Perkawinan Jenis
at Kelamin
No Nama Tempa Alamat Disabilita
Keterang
Uru Lengka t/ tgl Tempat Jand Tdk s yang Ket
an Kawi
t p Lahir Tinggal a/Du Kawi L P Disanda
Domisili n
da n ng

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1.

2.

3.

4.

5.

dst

Jumlah Halaman ini : ……………....

Orang

Jumlah Halaman sebelumnya :

……... Orang

Jumlah s/d Halaman ini :

…………….Orang

Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah daftar Pemilih yang

disusun berdasarkan usulan dari Pemilih karena yang
bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara
atau berdasarkan usulan dari petugas pendataan pemilih.

…………………….., …………………
20…
Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..