Contoh : Formulir Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara

(DPS)

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN

KEPALA
DESA …….……. KECAMATAN ……….…... TAHUN …….

Jumlah Jumlah
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasark
Status Perkawinan
No Jenis Kelamin
Jumlah an Jenis
Uru RW RT Ket
DPS Disabilitas
t Jand Tdk
Kawi yang
a/Du Kawi L P
n Disandang
da n
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1

1. I 2

Dst

2 II 2

Dst

3 dst

JUMLAH

…………………….., ………………
20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..