Contoh : Penggunaan Surat Suara Cadangan Pemilihan Kepala Desa di TPS

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPELA DESA………

KECAMATAN………………..TAHUN…….

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun.............................................................

,
Panitia Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ……… Tahun...........dalam pemungutan dan
penghitungan
suara di TPS.

Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak ..............

(........................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru pilihannya serta surat suara yang
rusak.

PANITIA
PEMUNGU
TAN
SUARA
PEMILIHA
N KEPALA
DESA
…………….

1. ………………………..
Ketua (……………………………..)
2. ………………………..
Sekertaris (……………………………..)
3. ………………………..
Anggota (……………………………..)
4. ………………………..
 Anggota (……………………………..)
5. ………………………..
Anggota (……………………………..)
6. ………………………..
Anggota (……………………………..)
7. ………………………..
Anggota (……………………………..)