Contoh : Formulir Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan

(DPTb)

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN

KEPALA
DESA ………. KECAMATAN ……... TAHUN …….

Jumlah
Jumlah Berdasarkan Berdasarkan Jumlah
Status Perkawinan Jenis Kelamin Berdasark
No
Jumlah an Jenis
Uru RW RT Ket
DPS Disabilitas
t Jand Tdk
Kawi yang
a/Du Kawi L P Disandang
n
da n
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (8) (10) (11) (12)
1. I 1

Dst

2 II 1

Dst

3 dst

JUMLAH

……………………..,………………………
20…

Ketua RT/RW…., Petugas Pendataan Pemilih,

……………………….. ………………………..