Contoh : Pengumuman Nama, Nomor Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PENGUMUMAN
NAMA DAN NOMOR CALON KEPALA DESA DAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA ….……. KECAMATAN ……..
TAHUN….

Nomor : 140/……-……./…….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk
berdasarkan Keputusan BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun……
Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………pada hari ini ……………. Tanggal…….
bulan …………. Tahun.............., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berita Acara Nomor …… tanggal tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun ,
2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang,
3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan Berita
Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Sub
Kepanitiaan Tingkat Kecamatan.
4. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia
Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Sub Kepanitiaan Tingkat Kecamatan …… .serta peserta
rapat, kami bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang
tidak terpisahkan dalam berita acara ini.

DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ……………..

KECAMATAN …………………. TAHUN …………..

NAMA DAN NOMOR UMUR PEKERJAAN

PENDIDIKAN ALAMAT
PHOTO CALON URUT (THN)

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN SEKDA
KEPALA DPMD
KEPALA BAG. HUKUM
 DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA ……..…. KECAMATAN ……... TAHUN …….

Jenis Jenis
Nomor Status Perkawinan Kelamin
Tempat Alamat Cacat
No KTP/Surat Nama Ke
/ tgl Tempat Janda/ Tdk yang
Urut Keteranga Lengkap Kawi t
Lahir Tinggal Duda Kawi L P Disandan
n Domisili n
n g
(10) (12)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dst
` Jumlah Halaman ini : ……………....
Orang
Jumlah Halaman sebelumnya : ……...
Orang
Jumlah s/d Halaman ini :
…………….Orang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Ketua (……………………………..)
2. ………………………..
Sekertaris (……………………………..)
3. ………………………..
Bendahara (……………………………..)
4. ………………………..
Anggota (……………………………..)
5. ………………………..
Anggota (……………………………..)
6. ………………………..
Anggota (……………………………..)
7. ………………………..
Anggota (……………………………..)
8. ………………………..
Anggota (……………………………..)
9. ………………………..
Anggota (……………………………..)

CALON KEPALA DESA …………….

1. ………………………..
Calon 1 (……………………………..)
2. ………………………..
Calon 2 (……………………………..)

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN SEKDA
KEPALA DPMD
KEPALA BAG. HUKUM
3. ………………………..
Calon 3 (……………………………..)
4. ………………………..
Calon 4 (……………………………..)
5. ………………………..
Dst (……………………………..)