Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Surat Kelahiran Baru 2

    Diunggah oleh

    Acuy
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR SURAT KELAHIRAN BARU 2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Formulir Surat Kelahiran Baru 2

    Diunggah oleh

    Acuy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KODE . F-2.

    01

    Pemerintah Desa/Kelurahan : SIPAYUNG


    Kecamatan : CIPANAS
    Kabupaten/Kota : LEBAK

    Kode Wilayah : 3 6 0 2
    0 4 0 1 4
    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
    Nama Kepala Keluarga : MAMAT RAHMAT MATIN
    Nomor Kartu Keluarga : 3602043107090403
    BAYI / ANAK
    1. Nama : NAZRIEL DAURIJI
    2. Jenis Kelamin : 1 1. Laki - laki 2. Perempuan
    3. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
    4. Tempat Kelahiran : Lebak
    5. Hari dan Tanggal lahir : Hari Minggu Tgl 1 3 Bln 0 2 Thn 1 9 2 2
    6. Pukul : 1 0 0 0 WIB
    7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
    8. Kelahiran Ke : 2 1. 2. 3. 4.
    9. Penolong Kelahiran : 4 1. Dokter 2. Bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
    10. Berat Bayi : 2.700 Kg
    11. Panjang Bayi : 4 8 cm
    IBU
    1 Nik : 3602044507820001
    2 Nama Lengkap : NENO ROHMIYATI
    3 Tempat Kelahiran : Lebak
    4 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 5 Bln 0 7 Thn 1 9 8 2 40 Tahun
    5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    6 Alamat : Kp.Lurah RT.007 RW.003
    a. Desa/Kelurahan SIPAYUNG c. Kab/Kota LEBAK
    b. Kecamatan CIPANAS d. Provinsi BANTEN
    7 Kebangsaan 1 1. WNI 2. WNA
    8 Kewarganegaraan INDONESIA
    9 Tanggal Pencatatan Perkawinan Tgl 1 1 Bln 0 6 Thn 2 0 0 8

    AYAH
    1. Nik : 3602041701810001
    2. Nama Lengkap : MAMAT RAHMAT MATIN
    3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 7 Bln 0 1 Thn 1 9 8 1 41 Tahun
    4. Pekerjaan : Wiraswasta
    4. Alamat : Kp.Lurah RT.007 RW.003
    a. Desa/Kelurahan SIPAYUNG c. Kab/Kota LEBAK
    b. Kecamatan CIPANAS d. Provinsi BANTEN
    6 Kebangsaan 1 1. WNI 2. WNA
    7 Kewarganegaraan INDONESIA

    PELAPOR
    1 Nik : 3602041701810001
    2 Nama Lengkap : MAMAT RAHMAT MATIN
    3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 1 7 Bln 0 1 Thn 1 9 8 1 41 Tahun
    4 Pekerjaan : Wiraswasta
    5 Alamat : Kp.Lurah RT.007 RW.003
    a. Desa/Kelurahan Sipayung c. Kab/Kota LEBAK
    b. Kecamatan Cipanas d. Provinsi BANTEN
    6 Kebangsaan : 1 1. WNI 2. WNA
    7 Kewarganegaraan : INDONESIA

    SAKSI
    1 Nik : 3602041701810001
    2 Nama Lengkap : MAMAT RAHMAT MATIN
    3 Tanggal Lahir / Umur : Tgl 0 8 Bln 0 8 Thn 1 9 8 1 41 Tahun
    4 Pekerjaan : Kp.Lurah RT.007 RW.003
    5 Alamat :
    a. Desa/Kelurahan Sipayung c. Kab/Kota LEBAK
    b. Kecamatan Cipanas d. Provinsi BANTEN
    6 Kebangsaan : 1 1. WNI 2. WNA
    7 Kewarganegaraan : INDONESIA

    Sipayung, 24 Oktober 2022


    Mengetahui : Pelapor
    an.Kepala Desa Sipayung
    Ub.Kasi Pemerintahan Dan Trantib

    UCU ARIP PERMANA MAMAT RAHMAT MATIN


    NRPDes:19790307210412.2039

    Anda mungkin juga menyukai