PANITIA PEMILIHAN KETUA RW.

18
KAMPUNG BABAKAN MEKAR DESA BOJONG KONENG
KECAMATAN NGAMPRAH KABUPATEN BANDUNG BARAT 40552

Pemilihan RW
I. PemungutanSuara
a. Persiapan (Pukul 6.30 s/d 7.00)
1. Pemeriksaankelengkapandanperlengkapanpanitia.
2. Pemanggilansaksi.
3. Pemeriksaankotaksuaradansuratsuara.
4. Pemeriksaanjumlahdan DPTtiap RT.
5. KetuaPanitiaPemilihanmembukarapatpemungutansuarapadapukul 07.30
6. Baca do’a demi keamanan, ketertiban, kelancarandankesuksesanPemungutanSuara.
b. PelaksanaanPemungutanSuara (pukul 08.00 s/d pukul 13.00).
1. Pemberangkatanpetugaspanitiapemungutansuarasecaraserentakmendatangirumahwar
ga / kepalakeluargawilayah-wilayah RT danmenyisir Blok demi Blok
untukmelaksanakanpemilihanke TPS/mengumumkandengan speaker di mesjid
2. PemberiansuaraolehpemilihberdasarkanprinsipurutanKehadiranmasing-masingwarga.
3. KetuaPanitiaPemilihanmengumumkanrapatpemungutansuaratelahselesaidandilanjutka
ndenganrapatpenghitungansuarapadapukul 13:30
II. PenghitunganSuara (mulaipukul 13.30 s.d.selesai)
PersiapansebelumpelaksanaanpenghitungansuaraPanitiapemilihanmelakukankegiatansebaga
iberikut :
1.      Mengumumkandanmencatatjumlahpemilih yang memberikansuaradan yang
tidakmemberikansuaraberdasarkansalinandaftar KK dari RT masing-masing.
2.      Mengumumkandanmencatatjumlahsuratsuara yang tidakterpakai, suratsuara yang
dikembalikanolehpemilihkarenarusakataukelirudicoblossertapenggunaansuratsuaratambahan.
3.      MemasangcatatanhasilperolehansuarauntukCalonKetuaRW di lokasiperhitungansuara
Susunan acara penghitungansuaraadalahsebagaiberikut:
1. Pembukaan
2. MembacaDoadipimpinUstadZaenul
3. SambutanKetuaPanitia
4. SambutandariBapak RW 18.
5. Membukakotaksuara, menghitung, menelitidanmencatatjumlahsuratsuara yang
digunakanuntukpemilih.
6. Mengumumkandanmencatatsuratsuarasah yang diperolehmasing-masingCalonKetua
RW
7. Mengumumkandanmencatatsuratsuara yang tidaksah.
 8. SambutanKetua RW yang terpilih
9. Do’aPenutup
10. Ramah TamahUcapanSelamat.
11. MembacaDoadipimpinUstadZaenul
12. Acara Selesai.

III.    PenyampaianBerita Acara
Berita acara pemungutansuaradanpenghitungansuara di TPS
dibuat 3 (tiga) rangkap:
1. 1 (satu) rangkapuntukPanitiaPemilihan
2. 1 (satu) rangkapuntukDesaBojongKoneng
3. 1 (satu) rangkapuntuksaksi

PANITIA PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

No. Jabatan Nama RT TandaTangan
1. Ketua Ridwan
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota
11. Anggota
12. Anggota
13. Anggota
                                          Saksi-saksidariPerwakilanAparat RT
No. Nama Saksi Dari RT TandaTangan
1
2
3

CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW 18
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
TPS                                         :BabakanMekar RW.18
Desa                                       :BojongKoneng
Kecamatan                            :Ngamprah
Kabupaten                            : Bandung Barat
Provinsi                                  :Jawa Barat

A.  Data PemilihDalamPemilihanKetua RW 10

No. URAIAN JUMLAH
1 Jumlahpemilihdalam Salinan Daftar KK di Wilayah RW.18
Jumlahpemilih yang menggunakanhakpilihberdasarkan
2
Salinan KK di Wilayah RW.18
3 JumlahPemilih yang tidakmenggunakanhakpilih

B.  PenerimaandanPenggunaan Surat Suara

No. URAIAN JUMLAH
1 Surat Suara yang dibuatolehPanitiaPemilihan        lembar
(termasukcadangan)
2 Surat suara yang        lembar
dikembalikanolehpemilihkarenarusakataukelirudicoblos
 3 Surat suara yang tidakterpakai        lembar
4 Surat suara yang terpakai        lembar
C.  PenerimaandanPenggunaan Surat Suara
No. URAIAN JUMLAH
1 Surat suarasahuntukCalonKetua RW.18      lembar
2 Surat suaratidaksah      lembar
3 Jumlahsuarasahdantidaksah      lembar

KETUA

Ridwan

SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KETUA RW 18

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
TPS                                         :BabakanMekar
Desa                                        :BojongKoneng
Kecamatan                             :Ngamprah
Kabupaten                            : Bandung Barat
Provinsi                                  :Jawa Barat
Ketua RW Terpilih Identitas

Nama                     :
Alamat                   :

Utusandari           : RT
PerolehanSuara   :

A. SUARA SAH
No Nama CalonKetua RW 10 PerolehanSuaraSahPasanganCalonKetua RW.18
Bp. RahmatSudrajat Tulisdenganangka
1
       Utusandari RT 02 Tulisdenganhuruf
Bp. Jajang. Tulisdenganangka
2
       Utusandari RT 02 Tulisdenganhuruf
Bp. HarlyMakruf Tulisdenganangka
3
       Utusandari RT 01 Tulisdenganhuruf
4 Bp. Jery Tulisdenganangka
 Utusandari RT 03 TulisdengaHuruf
Bp. Icang TulisdenganHuruf
5
Utusandari RT.04 Tulisdenganangka
Bp. Akun TulisdenganHuruf
6
Utusandari RT.04 Tulisdenganangka
7
 
B.      SURAT SUARA TIDAK SAH
Jumlah :

PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI

“ Demi Allah (Tuhan),  Saya bersumpah/berjanji

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh,
jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Ketua RW 18, tegaknya demokrasi dan
keadilan, serta mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “
REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN RW 10 KELURAHAN SINDANGJAYA

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON

6
 7 SUARAT TIDAK SAH

 Catatan :
Dibuatdalam 2 (Dua) ukuran
a.    UkuranBesar (Untukdipampangdandisaksikanwarga/pemilih yang hadir)
b.    Model Kecil.

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW 10

Nama Saksi                                 : ……………………………………………………………
NomorurutSaksi                       : ……………………………………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut  :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Bandung, …………………………. 2015
 Calon
Yang mengajukankeberatan

(…………………………………..)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW 18

DESA BOJONG KONENG KEC. NGAMPRAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

Pada hari ini Minggu Tanggal 29 September 2018, bertempat di Bandung RW 18, kami

PanitiapemilihanKetua RW.18 DesaBojongKonengKec. NgamprahKab. Bandung Barat, masing –
masing :

1.    Ridwan Sebagai Ketua merangkap anggota.

2.     ……………….. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3.     ………………...Sebagai Bendahara merangkap anggota
4.    …………………..  Sebagai anggota
5.     ………………….  Sebagai anggota
6. ……………………SebagaiAnggota
7. ……………………SebagaiAnggota
8. …………………….SebagaiAnggota
9. ……………………..SebagaiAnggota
10. ……………………SebagaiAnggota
11. …………………… SebagaiAnggota
12. ……………………………… SebagaiAnggota
13. ……………………………..SebagaiAnggota
14. ……………………………..SebagaiAnggota
15. ……………………………..SebagaiAnggota

TelahMelaksanakanPemilihanKetua RW.18 DesaBojongKonengKecamatanNgamprahKabupaten

Bandung Barat, Denganhasilsebagaiberikut :

Calon No Urut      
    1 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara
2 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara
3 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara
4 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara
5 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara
6 ……………………………..  Memperoleh : …………  Suara

Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon tersebut, maka ditetapkan
Calon No Urut … (………………………….) yang memiliki suara terbanyak menjadi Calon
Terpilih untuk disyahkan sebagai Ketua
RW.18DesaBojongKonengKecamatanNgamprahKabupaten Bandung barat.

Catatan :

1.    Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada / tidak ada kejadian
khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang hadir.
2.    Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

3.    Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Berita Acara ini dilampiri :

1.    Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Ketua RW 18, disertai Undangan dan Daftar Kehadiran
Pemilih.
2.    Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Ketua RW 18
3.    Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses
pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Ketua RW 18
4.    Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil penghitungan
perolehan suara Pemilihan Ketua RW 18
5.    Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Ketua RW 18 serta surat mandate
saksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap ….. (………….) yang masing-
masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota Pemilihan RW 18, saksi dari Calon Ketua
RW 18 Serta saksi-saksi lain yang hadir untuk diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 18

(………………........)    (……………..........)  (……………..........)

(………………….........)           (………………..........)

Saksi – saksi :

(………………..........)              (……………….........)        (……………..........)

                                         
 TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN KETUA RW 18 DESA BOJONG KONENG KECAMTAN NGAMPRAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT

No Nama Jabatan Tanda tangan

Saksi
1. 1 …………………
………………………….

Saksi
2. 2 …………………
………………………….

Saksi
3. 3 …………………
…………………………

Padalarang,  ……………….. 2019

Yang Menyerahkan
Ketua PanitiaPemilihan RW.18

( Ridwan )
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 10
DESA BOJONG KONENG
KECAMATAN NGAMPRAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
 

SURAT PENGANTAR

KepadaYth,
BapakKepalaDesaBojongKoneng
di-
Tempat

Perihal     :     Penyampaian      Berita      Acara Rekapitulasi
                        Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
                        Ketua RW.18 DesaBojongKoneng
                        KecamatanNgamprahKabupaten Bandung barat

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihandan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara PemilihanKetua RW.18 oleh PanitiaPemilihanKetua RW.18
DesaBojongKoneng.

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihandan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan

suara Pemilihan RW 18, terdiri dari :

1.    BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN KETUA RW 10

2.    REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3.    CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4.    TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
5.    DAFTAR PEMILIH TETAP
6.    UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7.    SURAT SUARA
8.    FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN

Padalarang,  ………………. 2019

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PANITIA PEMILIHAN RT/RW.18 PEMERINTAH DESA
 DESA BOJONG KONENG BOJONG KONENG

(………………………………………)
(…………………….…………….)      
         

Catatan :
a. Satu Rangkap untuk Kelurahan
b. Satu Rangkap untuk PanitiaPemilihan
c. SaturangkapuntupArsip