DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : :
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TING ALAMAT

1 1 2 3 4 5 s.d

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A1 - KWK.KPU

EMILIH SEMENTARA AN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT AHUN 2013

KABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN :

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

10

Model A1 - KWK.KPU
KABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN :
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

10

Model A1 - KWK.KPU
KABUPATENSUBANG : PROVINSI : JAWA BARAT HALAMAN :
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RT RW DUSUN

KETERANGAN 2)

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Tanda Tangan

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : :
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 46 47 48 49 50 s.d

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A2 - KWK.KPU

EMILIH TAMBAHAN AN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT AHUN 2013

KABUPATEN PROVINSI HALAMAN

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :1

KETERANGAN 2)

10

Model A2 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :2

KETERANGAN 2)

10

Model A2 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :3

KETERANGAN 2)

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal Tanda Tangan

DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : :
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 s.d

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A3 - KWK.KPU

MILIH TETAP WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT N 2013

KABUPATEN PROVINSI HALAMAN

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

Model A3 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

Model A3 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal Tanda Tangan

FORMULIR PERBAIKAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor Urut 1

Nomor Urut Pemilih 2

Nomor NIK 3

Nama lama/Nama sebenarnya 4

Alasan diperbaiki 5

Lahir Umur Tempat 6 Tanggal 7 8

Jenis Kelamin 9

Status Perkawinan 10

Agama 11

Pendidikan 12

Kode Jawaban Kolom

(5) Alasan diperbaiki 1. Meninggal Dunia 2. Pindah domisili 3. Tidak dikenal 4. Salah status pemilih 5. Salah jenis kelamin (9) Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan (10) Status perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati (11) Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha (12) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah 6. DI/II 2. Tamat SD 7. DIII 3. Tidak tamat SD 8. SI/D IV 4. SLTP 9. S 2 5. SLTA 10. S 3 (13) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani 6. Peternak Petugas PPS

6. 7. 8. 9.

Salah nama Salah alamat Terdaftar ganda Lainnya

6. Khonghucu 7. Lainnya

(14) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 6. Orang tua 2. Istri/Suami 7. Mertua 3. Anak 8. Famili lain 4. Menantu 9. Pembantu 5. Cucu 10. Lainnya

(15) Warga Negara 1. WNI 2. WNA

(16) Status pemilih 1. Biasa 2. Cacat mental/jiwa 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih

(17) Penyandang cacat 1. Cacat fisik 2. Cacat netra/buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya

Model A3.1 - KWK.KPU

N DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

KABUPATEN PROVINSI

: SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : 1

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

Model A3.1 - KWK.KPU

KABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : ..

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

Model A3.1 - KWK.KPU

KABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT

HALAMAN : ..

Pekerjaan 13

Status Penyandalam Warga Status dang rumah negara pemilih Cacat tangga 14 15 16 17

(13) Pekerjaan 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 6. Peternak Petugas PPS 7. Nelayan 13. TNI 8. Industri 14. Polri 9. Konstruksi 15. Jasa lainnya 10. Perdagangan 11. Transportasi 12. PNS

( )

FORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor
Nomor Urut

Lahir Nama
Umur Tempat 3 4 Tanggal 5 6

Pemilih
1 2

Kartu Keluarga

Status Status Jenis Pendidik- Peker- dalam Warga Status Perka- Agama Kelamin an jaan rumah negara pemilih winan tangga 7 8 9 10 11 12 13 14

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor
Nomor Urut

Lahir Nama
Umur Tempat 3 4 Tanggal 5 6

Pemilih
1 2

Kartu Keluarga

Status Status Jenis Pendidik- Peker- dalam Warga Status Perka- Agama Kelamin an jaan rumah negara pemilih winan tangga 7 8 9 10 11 12 13 14

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: . : . : .

KABUPATEN PROVINSI

Nomor
Nomor Urut

Lahir Nama
Umur Tempat 3 4 Tanggal 5 6

Pemilih
1 2

Kartu Keluarga

Status Status Jenis Pendidik- Peker- dalam Warga Status Perka- Agama Kelamin an jaan rumah negara pemilih winan tangga 7 8 9 10 11 12 13 14

Kode Jawaban Kolom (7) Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan (8) Status perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati (9) Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. Lainnya (10) Pendidikan 1. Tdk/blm sekolah 2. Tamat SD 3. Tidak tamat SD 4. SLTP 5. SLTA 6. DI/II 7. DIII 8. SI/D IV 9. S 2 10. S 3 (11) Pekerjaan 1. Pelajar 2. Pengurus RT 3. Pensiunan 4. Blm/tdk bekerja 5. Petani 6. Peternak (12) Status dalam rumah tangga 1. Kepala RT 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang tua 7. Mertua 8. Famili lain 9. Pembantu 10. Lainnya (13) Warga Negara 1. WNI 2. WNA (14) Status pemilih 1. Biasa 2. Cacat mental/jiwa 3. Dicabut hak pilih 4. Pidana 5 tahun 5. Tidak punya hak pilih 6. Belum punya hak pilih (15) Penyandang cacat 1. Cacat fisik 2. Cacat netra/buta 3. Cacat rungu wicara 4. Cacat mental jiwa 5. Cacat fisik/mental 6. Cacat lainnya ( ) PPDP

Model A3.2 - KWK.KPU

ORMULIR DATA PEMILIH TAMBAHAN

KABUPATEN PROVINSI

: SUBANG : JAWA BARAT HALAMAN : 1

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada PenyanNomor Kartu (Kabupaten/Kota,Kecamatan dang Tanda Penduduk ,Desa/Kelurahan)Diisi jika Cacat (Diisi oleh PPS) tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) 15 16 17

Model A3.2 - KWK.KPU

KABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT HALAMAN :

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada PenyanNomor Kartu (Kabupaten/Kota,Kecamatan dang Tanda Penduduk ,Desa/Kelurahan)Diisi jika Catat (Diisi oleh PPS) tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) 15 16 17

Model A3.2 - KWK.KPU

KABUPATEN PROVINSI : SUBANG : JAWA BARAT HALAMAN :

Tempat tinggal 6 bln sebelum Pemilukada PenyanNomor Kartu (Kabupaten/Kota,Kecamatan dang Tanda Penduduk ,Desa/Kelurahan)Diisi jika Catat (Diisi oleh PPS) tidak sama dengan tempat tinggal sekarang) 15 16 17

7. Nelayan 8. Industri 9. Konstruksi 10. Perdagangan 11. Transportasi 12. PNS Petugas PPS

13. TNI 14. Polri 15. Jasa lainnya

( )

Model A3.3
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN

Nama Kepala Rumah Tangga Alamat RT/RW TPS NO. URUT 1 2 3 4 5 Yang menerima

: . : . : /... : . Status Perkawinan

Nama Pemilih Tambahan

Tanggal Lahir

Keterangan

PPDP ( Pengurus RT/RW )

( )

( )

Model A3.3
FORMULIR TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN

Nama Kepala Rumah Tangga Alamat RT/RW TPS NO. URUT 1 2 3

: . : . : /... : . Status Perkawinan

Nama Pemilih Tambahan

Tanggal Lahir

Keterangan

4 5 Yang menerima PPDP ( Pengurus RT/RW )

( )

( )

SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

: : :
NOMOR TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

PEMILIH

KARTU KELUARGA

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NO. URUT

NAMA PEMILIH

UMUR/ USIA

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

TPS DESA/KELURAHAN 1) KECAMATAN

NO. URUT NOMOR PEMILIH KARTU KELUARGA

: : :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT TANGGAL UMUR/ USIA STATUS PERKAWINAN (B/S/P) JENIS KELAMIN L P

NAMA PEMILIH

ALAMAT/TEMPAT TINGGA ALAMAT RT

1 1 2 3 4 5 s.d

, Catatan : Status Perkawinan B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah 1. Ketua Jenis Kelamin : L = Laki-laki P = Perempuan 1) = Coret yang tidak perlu 2) = Dapat diisi nama ibu kandung dan cacat yang disandang pemilih jika ada 2. Anggota 3. Anggota

Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal PANITIA PEMUNGUTAN SUARA Nama

Model A4 - KWK.KPU

R PEMILIH TETAP WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT N 2013

KABUPATEN PROVINSI HALAMAN

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

Model A4 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

Model A4 - KWK.KPU
KABUPATEN PROVINSI HALAMAN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL RW DUSUN

: SUBANG : JAWA BARAT :

KETERANGAN 2)

10

, Disahkan dalam rapat Pleno PPS tanggal Tanda Tangan

Model A5 - KWK.KPU

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI

: ... : SUBANG : JAWA BARAT

NO. URUT

DESA / KELURAHAN

PEMILIH TERDAFTAR L P JUMLAH

JUMLAH TPS

KET. 2)

JUMLAH

., . Catatan :
2) =

Banyaknya jumlah pemilih tambahan

Disahkan dalam Rapat Pleno PPK tanggal . PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN Nama 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota . . . . . Tanda tangan ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Model A8 - KWK.KPU

SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Nomor Pemilih Nama Alamat : .... : .... : .... ....

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1. TPS (Asal) : . 2. Desa/Kelurahan : .... ....

3. Kabupaten 5. Provinsi

:Subang : Jawa Barat

Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : 1. TPS (Tujuan) : . 3. Kabupaten/Kota : . 2. Desa/Kelurahan : .... 5. Provinsi : Jawa Barat .... .,.. *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan A.n Ketua KPU Kabupaten Subang Panitia Pemungutan Suara Ketua,

( . )

Model A8 - KWK.KPU

SURAT KETERANGAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DI TPS LAIN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Nomor Pemilih Nama Alamat : .... : .... : .... ....

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1. TPS (Asal) : . 2. Desa/Kelurahan : .... ....

3. Kabupaten 5. Provinsi

:Subang : Jawa Barat

Digunakan oleh Pemilih *) untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di : 1. TPS (Tujuan) : . 3. Kabupaten/Kota : . 2. Desa/Kelurahan : .... 5. Provinsi : Jawa Barat

.... .,.. *) Untuk dicantumkan dalam Daftar Pemilih Tambahan A.n Ketua KPU Kabupaten Subang Panitia Pemungutan Suara Ketua,

( . )