SURAT PENGANTAR

SURAT PENGANTAR
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KENDAL TAHUN 2020

Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN bulan DESEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH Panitia
Pemilihan Kecamatan menerima alat kelengkapan TPS dan Dokumen Hasil pemungutan dan
Penghitungan Suara di Seluruh TPS dari:
Tempat Pemungutan Suara (TPS): Nomor ..……s.d Nomor …… Desa : .......…….…..............
Kecamatan : Singorojo Kabupaten Kendal, Provinsi Jawa Tengah.
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat
pemungutan suara, terdiri dari :
A. Formulir Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS, meliputi:

No Formulir Keteranga
n
1 Berita Acara dan sertifikat Hasil Penghitungan Perolehan
Model C.Hasil-KWK Suara di TPS
.
Model C.Kejadian Khusus Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam
2.
dan/atau Keberatan-KWK Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS.
Model C.Pendamping-
3. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
KWK
Tanda Terima Penyampaian Salinan Berita Acara Model
4. Tanda Terima
C.Hasil-KWK
Model C.Pemberitahuan-
5. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
KWK
Model C.Daftar Hadir
6. Daftar Hadir Pemilih Tetap di TPS.
Pemilih Tetap-KWK
Model C.Daftar Hadir
7. Daftar Hadir Pemilih Pindahan di TPS.
Pemilih Pindahan-KWK
Model C.Daftar Hadir
8. Daftar Hadir Pemilih Tambahan di TPS.
Pemilih Tambahan-KWK
9. Model A5-KWK Surat Keterangan Pindah Memilih di TPS lain.

B. Surat suara yang digunakan, surat suara tidak terpakai, dan surat suara rusak/salah
coblos.
C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana dimaksud
pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke
dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
DESA ……………………………….. KECAMATAN SINGOROJO

……………………………………… SETYO HERLINA PURWIDYANTINI

Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Surat Pengantar dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS