PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW.

III
KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini Minggu tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu sepuluh, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Rukun Tetangga (KPPSRT) RT. 04 RW. III Kelurahan Kutabanjarnegara Kec./Kab. Banjarnegara melaksanakan Rapat Pemungutan Suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT yang dihadiri oleh Saksi Calon Ketua/Wakil Ketua RT, pemantau pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT dan warga masyarakat RT. 04 RW. III, bertempat di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan : Banjarnegara Kabupaten : Banjarnegara Propinsi : Jawa Tengah Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : I. Pemungutan Suara A. Persiapan (Pukul 08.00 s.d. 09.00) 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Ketua/Wakil Ketua RT. 04 RW. III Kelurahan Kutabanjarnegara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan; 2. Pemanggilan Pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana Kampanye. B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 09.00 s.d. 12.00) 1. Ketua KPPSRT membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 08.30; 2. Pengucapan sumpah/janji anggota KPPSRT, dipandu oleh Ketua KPPSRT; 3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua KPPSRT mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan 5. Ketua KPPSRT memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/ pemberian suara kepada pemilih yang hadir. C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran. D.Pada pukul 12.00 Ketua KPPSRT mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II.

Penghitungan Suara (mulai pukul 12.30 s.d. 13.30) A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, KPPSRT melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS RT. 04 RW. III Kelurahan Kutabanjarnegara; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara. B. Pelaksanaan Penghitungan Suara KPPSRT melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masingmasing calon Ketua/Wakil Ketua RT; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. Lampiran Berita Acara A. Lampiran Berita Acara 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara untuk Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT. 04 RW. III di Tempat Pemungutan Suara; 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara; 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Khusus yang berhubungan dengan hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara; 5. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara; dan 6. Penggunaan Surat Suara Cadangan dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara. B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. IV. Kelengkapan Administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara 1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima KPPSRT dari pemilih; 2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih yang diterima KPPSRT dari pemilih.

V.

Penyampaian Berita Acara dan Lampiran A. Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara di TPS beserta lampirannya dibuat 2 (dua) rangkap: 1. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemungutan Suara; 2. 3 (tiga) rangkap untuk untuk masing-masing saksi Calon Ketua/Wakil Ketua RT yang hadir. B. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT di Tempat Pemungutan Suara selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk: 1. Pengumuman 2. Pengolahan data melalui teknologi informasi

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA RUKUN TETANGGA (KPPSRT) NAMA TANDA TANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9.

Ketua

: Ana Suprihantoro

( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

Anggota : Saura Agung Yulistio, SE. Anggota : R. Purwanto Anggota : Pujiono Anggota : Cahyadi Bumianto Anggota : Fina Dian Lestari Anggota : Hengki Febriyanto Anggota : Suhirman Anggota : Mundiono

10. Anggota : Syaiful Anwar 11. Anggota : Rizki Anjar S.

SAKSI-SAKSI DARI CALON KETUA/WAKIL KETUA RT NAMA No. Urut Tanda Tangan

1. Cahyadi Bumianto 2. Mundiono 3. Suhirman

1.

.............................. 2. ..............................

3.

..............................

PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016

CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan : Banjarnegara Kabupaten : Banjarnegara Propinsi : Jawa Tengah A. Data Pemilih KETERANGAN No. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH (3 + 4) 5 261 175 86

1 1
2

2 Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS Jumlah Pemilih yang menggunakan hak pilih berdasarkan Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS Jumlah Pemilih yang tidak menggunakan hak pilih

3
126 82 44

4
135 93 42

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara URAIAN 1 2 1 Surat Suara yang diterima (termasuk Cadangan) 2 Surat Suara Tambahan yang diterima 3 Surat Suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos 4 Surat Suara yang tidak terpakai 5 Surat Suara yang terpakai C. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara URAIAN 1 2 1 Surat Suara sah untuk seluruh Calon Ketua RT (diisi huruf A) 2 Surat Suara tidak sah (diisi huruf B) Jumlah ( angka 1 + 2 )

JUMLAH 3 261 86 175

JUMLAH 3 174 1 175

Banjarnegara, 19 Desember 2010 Kelompok Penyelenggara Pemungutan Ketua RT (KPPSRT) Ketua,

ANA SUPRIHANTORo

PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

UNTUK CALON KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan : Banjarnegara Kabupaten : Banjarnegara Propinsi : Jawa Tengah A. SUARA SAH No. NOMOR DAN NAMA CALON KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III PEROLEHAN SUARA SAH CALON KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

1
1

2
MOHAMAD SOBRI

3
Tulis dengan angka : 104 Tulis dengan huruf : Seratus empat Tulis dengan angka : 12 Tulis dengan huruf : Dua belas Tulis dengan angka : 58 Tulis dengan huruf : Lima puluh delapan Tulis dengan angka : 174 Tulis dengan huruf : Seratus tujuh puluh empat

PUJIYANTO

UGO WIDIANTO

Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Calon

B. SUARA TIDAK SAH No. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

2
SUARA TIDAK SAH Tulis dengan angka : 1

3
Tulis dengan huruf : Satu

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPPSRT.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA RUKUN TETANGGA (KPPSRT) NAMA TANDA TANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9.

Ketua

: Ana Suprihantoro

( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... ) ( .......................... )

Anggota : Saura Agung Yulistio, SE. Anggota : R. Purwanto Anggota : Pujiono Anggota : Cahyadi Bumianto Anggota : Fina Dian Lestari Anggota : Hengki Febriyanto Anggota : Suhirman Anggota : Mundiono

10. Anggota : Syaiful Anwar 11. Anggota : Rizki Anjar S.

SAKSI-SAKSI DARI CALON KETUA/WAKIL KETUA RT NAMA No. Urut Tanda Tangan

1. Cahyadi Bumianto 2. Mundiono 3. Suhirman

1.

.............................. 2. ..............................

3.

..............................

PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan : Banjarnegara Kabupaten : Banjarnegara Propinsi : Jawa Tengah A. SUARA SAH
NOMOR DAN NAMA CALON KETUA/ WAKIL KETUA RT PEROLEHAN SUARA CALON KETUA/WAKIl KETUA RT. 04 RW. III RINCIAN 3
III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III II III III III III III

JUMLAH TIAP BARIS

4 104

MOHAMAD SOBRI JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KETUA RT NOMOR 1

III III III III

104 12

PUJIYANTO

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KETUA RT NOMOR 2

III III III III III III III III III III III III III III III III III III III I

12 58

UGO WIDIANTO JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KETUA RT NOMOR 3 JUMLAH DIPEROLEH SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III 58 174

B. SUARA TIDAK SAH

1 2
I

4 1

SUARA TIDAK SAH JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH 1

Catatan :
1. Pada kolom 3 ditulis tally (III) tiap kolom 2. Pada kolom 4 ditulis angka 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPSRT.

PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan : Banjarnegara Kabupaten : Banjarnegara Propinsi : Jawa Tengah Catatan Pernyataan Keberatan oleh Saksi dan Kejadian Khusus sebagai berikut: Nama Saksi ...................................... ...................................... ...................................... Nomor Urut Calon Ketua/Wakil Ketua RT. 04 RW. III ...................................... ...................................... ...................................... Isi Keberatan ...................................... ...................................... ......................................

NIHIL

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara. ............................................................................................................................ ... ......................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................

NIHIL

Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.

PANITIA PEMILIHAN KETUA/WAKIL KETUA RT. 04 RW. III

KEL. KUTABANJARNEGARA KEC./KAB. BANJARNEGARA MASA BHAKTI 2011 - 2016

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini Minggu tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu sepuluh, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Rukun Tetangga (KPPSRT) dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) : RT. 04 RW. III Desa/Kelurahan : Kutabanjarnegara Kecamatan Kabupaten Propinsi : Banjarnegara : Banjarnegara : Jawa Tengah

Telah menggunakan surat suara Pemilihan Ketua/Wakil Ketua RT. 04 RW. III Kelurahan Kutabanjarnegara Kec/Kab. Banjarnegara Masa Bhakti 2011 - 2016 cadangan sebanyak 0 (nol) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara rusak.

Banjarnegara, 19 Desember 2010 Kelompok Penyelenggara Pemungutan Ketua RT (KPPSRT) Ketua,

ANA SUPRIHANTORO