BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATAPENGAWAS
a. Nama : WAHIDATUR RAHMANIA
Pengawas
b. Jabatan : PENGAWAS TPS 4 KELURAHAN PISANG

c. No TPS : 4
d. Alamat/Domisi : Jl. Koto Parak No. 8 RT 4 RW 5 Kelurahan Pisang
li Kecamatan Pauh

II KEGIATAN PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Penghitungan Suara
diawasi
b. Bentuk : a. Langsung √ b. Tidak Langsung (analisis,
Pengawasan investigasi)
c. Pihak yang : KPU/KPU Provinsi /KPU Kabupaten/Kota
diawasi /PPK /PPS /PPDP /KPPS /Pasangan Calon /Tim
Sukses /Tim Kampanye/ Pelaksana
Kampanye/Pengurus Partai Politik/Lainnya
d. : Hari : RABU
Tanggal :9
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2020
Waktu/Jam : (13.30 s/d 17.00)
Tempat : TPS 4 KELURAHAN PISANG RT
1 RW 1 PISANG BAWAH

III URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Setelah resmi ditutup pada jam 13.00, dan dilakukan ISOMA sampai
pukul 13.30. Selanjutnya pada pukul 13.30 Wib mulai dilakukan
Penghitungan Perolehan Suara pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Sumatera Barat. Dimulai dengan membuka kotak suara oleh Ketua KPPS
(indra) dan salah satu anggotanya (hasnul) dan disaksikan oleh pengawas
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

TPS dan saksi-saksi dari pasangan calon. Selama proses perhitungan KPPS
sigap dan teliti saat melihat surat suara. yang membuka lembaran surat
suara yaitu Ita (anggota KPPS), indra (Ketua KPPS) yang membacakan
hasil surat suara, Nelia (anggota KPPS) melipat surat suara kembali. Surat
suara yang telah di hitung dilakukan pengelompokan sesuai Nomor
pasangan calonnya untuk memastikan jumlahnya tadi. Setelah selesai
dihitung dan dicatat ke C hasil KWK lalu di pindahkan ke C salinan dan
ditandatangani oleh seluruh anggota dan ketua KPPS dan juga saksi dari
pasangan calonnya. Terjadi sedikit kendala dalam merekap hasil
perhitungan suara ke Aplikasi SIREKAP oleh KPPS karena aplikasinya
eror. Hal itu yang membuat pengantaran Kotak Suara ke PPS Kelurahan
sedikit terlambat. Pada pukul 17.30 wib anggota KPPS didampingi oleh
pengawas TPS mengantarkan kotak suara ke PPS di Kantor Lurah Pisang
Kecamatan Pauh. Sampai di Kantor Lurah Pisang pada pukul 17.35 wib,
langsung diperiksa oleh anggota PPS kelurahan dan di ACC, lalu
ditandatangani surat serah terima logistic pilkada, tepat pukul 17.45 wib
TPS 4 Kelurahan Pisang selesai menyerahkan Kotak Suara di Kelurahan
Pisang. Setelah itu semua anggota dan pengawas TPS kembali ke TPS
untuk bersih-bersih, Dan pukul 18.00 semua anggota KPPS dan pengawas
KPPS kembali ke rumah masing-masing.

Berikut Kami Sampaikan Hasil Penghitungan dan Perolehan Suara

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Barat.
A.Data Pemilih dan Pengguna Hak Pilih
1. Jumlah Pemilih Dalam DPT : 288 Orang, Dengan Rincian
Laki Laki 142 Orang,
Perempuan 146 Orang.
2. Jumlah Pemilih yang pindah memilih (Pemilih DPPh) : 2
Orang,Dengan Rincian,
Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 2 Orang.
3. Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang
menggunakan hak pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

DPTb): 0 Orang, Dengan Rincian,

Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 0 Orang.
B. Pengguna Hak Pilih
1) Jumlah Pengguna Hak Pilih Dalam DPT : 127 Orang, Dengan
Rincian
Laki Laki 50 Orang,
Perempuan 77 Orang.
2) JumlahPemilih yang Pindah Memilih yang menggunakan Hak
Pilihnya : 2 Orang, Dengan Rincian,
Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 2 Orang
3) Jumlah Pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT yang
menggunakan hak pilihnya Dengan KTP Elektronik (Pemilih
DPTb): 0 Orang, Dengan Rincian
Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 0 Orang.
C. Data Pemilih Disabilitas yang menggunakan Hak pilih : 0
Orang.Dengan Rincian,
Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 0 Orang.
D. Data Penggunaan Surat Suara
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara
cadangan : 296
2. Jumlah surat suara yang dikembalikan karena rusak/keliru
coblos : 0
3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai,
termasuk surat suara cadangan : 167
4. Jumlah surat suara yang digunakan : 129
E. Data Suara SAH dan TIDAK SAH
a) Data Perolehan Suara di TPS 4 Pasangan Calon Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Barat
1. Pasangan Calon Ir.H.Mulyadi - Drs.H.Ali Mukhni : 24
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

Suara
2. Pasangan Calon Drs. H.Nasrul
Abit -
Dr.Ir.H.IndraCatri, M.T : 49 Suara.
3. Pasangan Calon Irjen.Pol.Drs.H.Fakhrizal, M.Hum –
Dr.H.Genius Umar, S.Sos, M.Si : 9 Suara
4. Pasangan Calon H. Mahyeldi, Sp – Ir. Audy Joinaldy,
S.Pt, M.Sc, M.M, I{M, ASEAN, Eng : 47 Suara.

b) JumlahSuara Sah : 129 Suara (Seratus dua puluh

sembilan)
c) Jumlah Suara Tidak Sah: 0 Suara (nihil)
d) Jumlah Suara Sah Dan Tidak Sah : 129 Suara (seratus dua
puluh sembilan)

C. Data Pemilih Disabilitas yang menggunakan Hak pilih : 0

Orang.Dengan Rincian,
Laki Laki 0 Orang,
Perempuan 0 Orang.
Demikianlah hasil pengawasan proses penghitungan suara di TPS 4.
Kelurahan Pisang ini saya sampaikan, dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagai hasil pengawasan pemilihan serentak tahun 2020.
IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b.
Tidak ada
a. Tempat Kejadian : …………………………..…………
b. Waktu Kejadian : …………………………..…………
c. Nama Pelaku : …………………………..…………
d. Status Pelaku : …………………………..…………

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN

DALAM PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama
Pertama : ...........................................................
........
b. Nama Kedua : …………………………………………
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

VIIII B U K T I P E N D U K U N G
a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Padang, 09 Desember 2020

Pengawas,

(WAHIDATUR RAHMANIA.)

Documentasi
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

PENGAWAS MENGAWASI
PEMBUKAAN KOTAK SUARA
SEBELUM DIMULAINYA
PERHITUNGAN SUARA DI TPS 4
KELURAHAN PISANG

ISI KOTAK SUARA SEBELUM

DIMULAINYA PERHITUNGAN
SUARA DI TPS 4 KELURAHAN
PISANG

PENGAWAS MENGAWASI
PERHITUNGAN SURAT SUARA DI
TPS 4 KELURAHAN PISANG

PENGAWAS MENGAWASI
PERHITUNGAN SURAT SUARA DI
TPS 4 KELURAHAN PISANG
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

HASIL PERHITUNGAN SURAT SUARA DI TPS 4 KELURAHAN PISANG

 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
KECAMATAN …………………
Jl. ………………………………….

PENGAWAS MENGAWASI
MASUKNYA SURAT SUARA KE
DALAM KOTAK SUARA LALU
DISEGEL DI TPS 4 KELURAHAN
PISANG

PENGAWAS MENGAWASI
MASUKNYA SURAT SUARA KE
DALAM KOTAK SUARA LALU
DISEGEL DI TPS 4 KELURAHAN
PISANG