Anda di halaman 1dari 2

MODEL A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018

No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………...


Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………...
Nama : …………………………………………………………...
Alamat Lengkap : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...

Terdapat dalam Daftar Pemilih Tetap:


1. Tps : ……………………………………….
2. Desa/ Kelurahan : ………………………………………. 4. Kabupaten/ Kota : ……………………………………….
3. Kecamatan : ………………………………………. 5. Provinsi : ……………………………………….

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan Haknya untuk memilih/memberikan suara di:

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)


1 TPS 1 TPSLN : …………………………………………………………...
2 Desa/ Kelurahan 2 PPLN : …………………………………………………………...
3 Kecamatan 3 Negara : …………………………………………………………...
4 Kabupaten/Kota 4 Konsulat Jenderal : …………………………………………………………...
5 Provinsi : …………………………………………………………...

Jenis Surat Suara yang dapat Digunakan Untuk memilih **)

1. Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/ Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


Desa/ Kelurahan …………………………
Ketua

(………………………………….)

*) Coret kolom yang tidak perlu


**) Pilih sesuai dengan Ketentuan Hak Pilih
MODEL A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018

No. Kartu Keluarga : …………………………………………………………...


Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………………...
Nama : …………………………………………………………...
Alamat Lengkap : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...

Terdapat dalam Daftar Pemilih Tetap:


4. Tps : ……………………………………….
5. Desa/ Kelurahan : ………………………………………. 4. Kabupaten/ Kota : ……………………………………….
6. Kecamatan : ………………………………………. 5. Provinsi : ……………………………………….

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan Haknya untuk memilih/memberikan suara di:

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)


1 TPS 1 TPSLN : …………………………………………………………...
2 Desa/ Kelurahan 2 PPLN : …………………………………………………………...
3 Kecamatan 3 Negara : …………………………………………………………...
4 Kabupaten/Kota 4 Konsulat Jenderal : …………………………………………………………...
5 Provinsi : …………………………………………………………...

Jenis Surat Suara yang dapat Digunakan Untuk memilih **)

6. Anggota DPR
7. Anggota DPD
8. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
9. Anggota DPRD Provinsi
10. Anggota DPRD Kabupaten/ Kota

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


Desa/ Kelurahan …………………………
Ketua

(………………………………….)

*) Coret kolom yang tidak perlu


**) Pilih sesuai dengan Ketentuan Hak Pilih

Anda mungkin juga menyukai