Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU/KIP Kabupaten/Kota / Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) TEGALSARI

Pada Hari ................... Tanggal .......... Bulan ................. Tahun Dua ribu delapan belas, mengeluarkan Surat
Pemberitahuan Pindah Memilih bagi :

No. Kartu Keluarga : 3376011102088377

Nomor Induk Kependudukan : 3376016012810003
Nama Lengkap : SUSIANE
Alamat Lengkap : Jl.D.I Panjaitan No.6-8 RT 004/013 KEL. TEGALSARI
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
1. TPS : 59 4. Kabupaten/Kota : Kota Tegal
2. Desa/Kelurahan : TEGALASARI 5. Provinsi : Jawa Tengah
3. Kecamatan : Tegal Barat
Alasan pindah memilih :
Menjalankan tugas pemerintahan Tugas belajar/menempuh pendidikan
Menjalani rawat inap atau keluarga mendampingi Pindah domisili
Menjalani perawatan di panti sosial/rehabilitasi Tertimpa bencana alam
Menjalani rehabilitasi narkoba √ Bekerja di luar domisilinya
Menjadi tahanan di rutan atau lapas

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN : 33
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : CURUG SANGERENG
3. Kecamatan 3. Negara : KELAPA DUA
4. Kabupaten/Kota Konsulat : TANGGERANG-BANTEN
4.
5. Provinsi Jenderal : JAWA BARAT

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

√ Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
√ Anggota DPR
√ Anggota DPD
− Anggota DPRD Provinsi
− Anggota DPRD Kabupaten/Kota
KPU/KIP Kabupaten/Kota
Panitia Pemungutan Suara *)
TEGALSARI

( ARIS PUJIASTUTI)
Keterangan :
Lembar Surat Pemberitahuan ini dibuat 2 (dua) rangkap
*) coret satu kolom yang tidak perlu
**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih