Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Kamis, 08 Februari 2024

NIK/NIT : 3578104205940012 NKK : 3578100401086786
Nama Lengkap : YOLA ANDINA
Alamat KTP/Luar
: PACARKEMBANG 7/25
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PACARKEMBANG Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA SURABAYA

Provinsi/Negara
Kecamatan : TAMBAKSARI : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 056 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA SURABAYA
Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PACARKEMBANG 5. : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : TAMBAKSARI

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 015 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : MANGUNDIKARAN 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : NGANJUK 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : NGANJUK
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
KPU NGANJUK
____________ *
Ketua/Anggota )

ttd.

PUJIONO
(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih