Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN DAFTAR

PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : SELASA, 16 Januari 2024

NIK/NIT : 33012415269XXXXXXXXX NKK : 33012415269XXXXXXXXXX
Nama Lengkap : YUSUF BLIGON
Alamat KTP/Luar
: CILACAP
Negeri* )
Desa/Kelurahan : CILACAP Kab/Kota/PPLN * )
Provinsi/Negara
Kecamatan : CILACAP
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 001 4. Kab/Kota/PPLN * )

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : CILACAP 5.
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : CILACAP

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah mem

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 011 1. TPSLN/KSK/Pos
2. Desa/Kelurahan : TAMIAJENG 2. PPLN
Negara
3. Kecamatan : TRAWAS 3.
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : MOJOKERTO
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR

2. Anggota DPD

3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden

4. Anggota DPRD Provinsi

5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PPK

(FULAN BIN FULAN)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih

 Model A-Surat Pindah Memilih
SURAT PEMBERITAHUAN DAFTAR
PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : SELASA, 16 Januari 2024

NIK/NIT : 33012415269XXXXXXXXX NKK : 33012415269XXXXXXXXXX
Nama Lengkap X
: MEILINDA ZUMROTUL F.
Alamat KTP/Luar
: CILACAP
Negeri* )
Desa/Kelurahan : CILACAP Kab/Kota/PPLN * ) : CILACAP

Provinsi/Negara
Kecamatan : CILACAP : JAWA TENGAH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 001 4. Kab/Kota/PPLN * ) : CILACAP

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : CILACAP 5. : CILACAP
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : CILACAP

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 011 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : TAMIAJENG 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : TRAWAS 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : MOJOKERTO
5. Provinsi : JAWA TIMUR

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR

2. Anggota DPD

3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden

4. Anggota DPRD Provinsi

5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

PPK/ P P S T A M I A J E N G
Ketua/Anggota* )

ttd.

(FULAN BIN FULAN)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih