Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 03 Februari 2024

NIK/NIT : 6201014707840005 NKK : 6201011508080003
Nama Lengkap : DEVI ANGGRAENIE
Alamat KTP/Luar
: DESA BUMI HARJO
Negeri* )
Desa/Kelurahan : BUMI HARJO Kab/Kota/PPLN * ) : KOTAWARINGIN BARAT
Provinsi/Negara
Kecamatan : KUMAI : KALIMANTAN TENGAH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 002 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTAWARINGIN BARAT

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : BUMI HARJO 5. : KALIMANTAN TENGAH
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : KUMAI

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 003 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : SUNGAI KUNING 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PANGKALAN BANTENG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KOTAWARINGIN BARAT
5. Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Menjalankan tugas di tempat lain

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPK PANGKALAN BANTENG

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih