Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 28 Oktober 2023

NIK/NIT : 1113085403990001 NKK : 1113080207080001
Nama Lengkap : NOVITA SARI
Alamat KTP/Luar
: KAYA PANGUR
Negeri* )
Desa/Kelurahan : KAYA PANGUR Kab/Kota/PPLN * ) : ACEH TENGGARA
Provinsi/Negara
Kecamatan : DELENG POKHKISEN : ACEH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 002 4. Kab/Kota/PPLN * ) : GAYO LUES

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : GUMPANG 5. : ACEH
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PUTERI BETUNG

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 001 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : KAYA PANGUR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : DELENG POKHKISEN 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : ACEH TENGGARA
5. Provinsi : ACEH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPK DELENG POKHKISEN

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih