Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Rabu, 17 Januari 2024

NIK/NIT : 3502175610900001 NKK : 3502170909150001
Nama Lengkap : ERLINA DWI OKTAVIANI
Alamat KTP/Luar
: PILANGSARI
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PILANGSARI Kab/Kota/PPLN * ) : CIREBON
Provinsi/Negara
Kecamatan : KEDAWUNG : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 003 4. Kab/Kota/PPLN * ) : PONOROGO

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PAKUNDEN 5. : JAWA TIMUR
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : PONOROGO

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 017 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : PILANGSARI 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : KEDAWUNG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : CIREBON
5. Provinsi : JAWA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☑
PPS PILANGSARI

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih