Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Januari 2024

NIK/NIT : 3307030605910004 NKK : 3308133103220003
Nama Lengkap : ISLAHUDIN
Alamat KTP/Luar
: DSN CANDI SARI BARU
Negeri* )
Desa/Kelurahan : GIRIREJO Kab/Kota/PPLN * ) : MAGELANG
Provinsi/Negara
Kecamatan : KALIANGKRIK : JAWA TENGAH
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 007 4. Kab/Kota/PPLN * ) : MAGELANG

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : GIRIREJO 5. : JAWA TENGAH
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : KALIANGKRIK

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 005 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : CANGKREPLOR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PURWOREJO 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : PURWOREJO
5. Provinsi : JAWA TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPS CANGKREPLOR

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih