Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Selasa, 28 November 2023

NIK/NIT : 3172040103810003 NKK : 3172033007100065
Nama Lengkap : AMARYADI
Alamat KTP/Luar
: JATI
Negeri* )
Desa/Kelurahan : JATI Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA JAKARTA TIMUR
Provinsi/Negara
Kecamatan : PULOGADUNG : DKI JAKARTA
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 033 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KOTA JAKARTA UTARA

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : TUGU UTARA 5. : DKI JAKARTA
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : KOJA

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 086 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : JATI 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : PULOGADUNG 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR
5. Provinsi : DKI JAKARTA

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Pindah domisili

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☑
2. Anggota DPD ☑
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☑
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
KPU KOTA JAKARTA TIMUR

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih