Model A-Surat Pindah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari/Tanggal : Minggu, 14 Januari 2024

NIK/NIT : 3208094501990011 NKK : 3208090802061770
Nama Lengkap : AFRIDA RAMADHANTI
Alamat KTP/Luar
: JL.PRAMUKA NO.75
Negeri* )
Desa/Kelurahan : PURWAWINANGUN Kab/Kota/PPLN * ) : KUNINGAN
Provinsi/Negara
Kecamatan : KUNINGAN : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )

Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (cek di cekdptonline.kpu.go.id)

1. TPS : 013 4. Kab/Kota/PPLN * ) : KUNINGAN

Provinsi/Negara
2. Desa/Kelurahan : PURWAWINANGUN 5. : JAWA BARAT
Perwakilan RI* )
3. Kecamatan : KUNINGAN

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri* ) Luar Negeri* )

1. TPS : 001 1. TPSLN/KSK/Pos :
2. Desa/Kelurahan : NGILIR 2. PPLN :
Negara
3. Kecamatan : KENDAL 3. :
Perwakilan RI
4. Kab/Kota : KENDAL
5. Provinsi : JAWA TENGAH

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

1. Anggota DPR ☒
2. Anggota DPD ☒
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden ☑
4. Anggota DPRD Provinsi ☒
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota ☒
PPK KENDAL

Ketua/Anggota* )

ttd.

(.................................................)

*) Coret yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih